Ишемическая кардиомиопатия что это такое

Диагностические критерии ишемической дилатационной кардиомиопатии

 

Электрокардиография

Могут выявляться рубцовые изменения после перенесенных ранее инфарктов миокарда или признаки ишемии в виде горизонтального смещения книзу от изолинии интервала ST в различных отделах миокарда. У многих больных обнаруживаются неспецифические диффузные изменения в миокарде в виде снижения или сглаженности зубца Т. Иногда зубец Т бывает отрицательным несимметричным или симметричным. Характерны также признаки гипертрофии миокарда левого желудочка или других отделов сердца. Регистрируются различные аритмии (чаще экстрасистолия, мерцательная аритмия) или нарушения проводимости. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру часто выявляет скрыто протекающую, безболевую ишемию миокарда.

Эхокардиография

При ЭхоКГ обнаруживаются дилатация полостей сердца, небольшая гипертрофия миокарда, увеличение конечного диастолического объема, диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, снижение фракции выброса. Фракция выброса правого желудочка у больных ишемической кардиопатией по сравнению с фракцией выброса левого желудочка снижена в меньшей мере, чем при идиопатической дилатационной кардиомиопатии.

При наличии хронической ишемии миокарда значительно возрастает жесткость, ригидность стенок левого желудочка, снижается их эластичность. Это обусловлено дефицитом макроэргических соединений в связи с недостаточным обеспечением миокарда кислородом. Что приводит к замедлению процесса раннего диастолического расслабления миокарда левого желудочка. Указанные обстоятельства приводят к развитию диастолической формы СН. Диастолическая дисфункция левого желудочка при ИБС может возникать без нарушения систолической функции.
По данным доплер-эхокардиографии выделяют два основных типа нарушения диастолической функции левого желудочка — ранний и рестриктивный. Ранний тип характеризуется нарушением ранней фазы диасто-лического наполнения левого желудочка. В эту фазу уменьшаются скорость и объем кровотока через митральное отверстие (пик Е) и увеличиваются объем и скорость кровотока в период предсердной систолы (пик А). Увеличивается время изометрического расслабления миокарда левого желудочка и удлиняется время замедления потока Е, отношение Е/А < 1. При рестриктивном типе диастолической дисфункции левого желудочка в нем значительно повышается диастолическое давление, растет давление в левом предсердии, увеличивается пик Е, уменьшается пик А, укорачивается время изометрического расслабления левого желудочка и время замедления потока Е, отношение Е/А > 2.

При ишемической кардиомиопатии возможно развитие диастолической дисфункции, рестриктивный тип наблюдается значительно реже. При развитии изолированной диастолической СН систолическая функция левого желудочка сохранена, фракция выброса нормальная. При ишемической кардиомиопатии изолированная диастолическая недостаточность бывает редко, чаще при выраженной застойной СН речь идет о комбинированной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. 

Рентгенологическое исследование

Определяет значительное увеличение размеров всех камер сердца. 

Радиоизотопная сцинтиграфия

Выявляет мелкие очаги нарушения накопления таллия-201 в миокарде, что отражает ишемию и фиброз миокарда.

Коронароангиография

Обнаруживает значительно выраженное атеросклеротическое поражение коронарных артерий. При этом одна из артерий может быть сужена более чем на 50%.

Субэндомиокардиальная биопсия Дистрофические изменения кардиомиоцитов вплоть до некроза, интерстициальный фиброз, заместительный склероз, иногда небольшие лимфогистиоцитарные инфильтраты

diseases.medelement.com

Особенности болезни

Ишемической кардиомиопатией (ИКМП, (МКБ-10) называют болезнь миокарда, которая характеризуется значительным увеличением сердечных полостей и нарушениями ритма.

Как показывает статистика, мужчины до 50 лет страдают этим заболеванием чаще, чем женщины того же возраста. Однако после 50 лет ситуация меняется в обратную сторону. Ишемическая кардиомиопатия — частое заболевание, случаи его составляют более 20% от всех кардиомиопатий.

Формы

ишемическая кардиомиопатия причиныСовременная медицинская практика классифицирует ишемическую кардиомиопатию на 2 формы:

  • Симметричную. Сопровождается равным увеличением камер сердца. Случается редко.
  • Асимметричную, которая характеризуется увеличением одной стороны сердечной мышцы.

В некоторых медицинских источниках упоминается и ишемическая дилатационная кардиомиопатия. В зависимости от формы заболевания назначается лечение.

Причины возникновения

Ишемическая кардиомиопатия возникает на фоне ишемической болезни или сердечных приступов. Факторами риска, многократно повышающими риск развития данных состояний, являются:

  1. гипертензия;
  2. пагубные привычки (зависимость от алкоголя и табака);
  3. повышенный холестерин;
  4. ожирение;
  5. работа, сопряжённая с психическими или физическими перегрузками;
  6. диабет;
  7. амилоидоз;
  8. зависимость от наркотиков;
  9. сидячий образ жизни;

Про то, какие симптомы имеет вторичная ишемическая кардиомиопатия, читайте в следующем разделе.

Симптомы

На ранних стадиях ишемическая кардиомиопатия протекает малосимптомно или вообще без симптомов, что осложняет её диагностику. Поскольку артерии продолжаю сужаться, происходит нарушение кровотока, что ведёт к симптомам вроде:

  1. одышки;
  2. головокружений;
  3. повышенной утомляемости;
  4. обмороков;
  5. увеличения веса;
  6. частого сердцебиения;
  7. отёчности конечностей;
  8. нарушений сна;
  9. кашель с мокротой, иногда с прожилками крови;
  10. отек легких из-за большого скопления жидкости;

Также пациенты часто жалуются на боль в грудной клетке. Обычно, боль имеет ноющий и колющий характер, усиливается во время физической активности.

Диагностика ишемической кардиомиопатии

Первичное диагностирование начинается ещё на приёме у кардиолога. Врач собирает семейный анамнез и анализирует симптомы пациента. После этого он прослушивает сердце, проводит простукивание и физикальный осмотр, что помогает дифференцировать ИКМП от других патологий. Чтобы подтвердить диагноз необходимо пройти:

  • Общие анализы крови и мочи для оценки состояния организма.
  • Биохимический ан-з крови для оценки содержания холестерина, триглицеридов и других соединений, объём которых повышен при патологии.
  • ЭКГ. При этом исследовании часто выявляют изменения в миокарде рубцового характера, что бывает после инфарктов, а также горизонтальное смещение вниз от изолинии ин-ла ST (признак ишемии). Характерным показателем является гипертрофия миокарда, аритмия и нарушение проводимости.
  • Суточный мониторинг ЭКГ. Помогает выявить малосимптомную ишемию миокарда.
  • ЭхоКГ, обнаруживающая гипертрофию миокарда, далатацию полости сердечной мышцы,гипокинезию стенки левого желудочка диффузного характера, а также другие признаки патологии.
  • Рентген грудной клетки. Позволяет определить размер сердца, камеры которого увеличены при ИКМП, а также обнаружить сопутствующие патологии.
  • Радиоизотопную сцинтиграфию, которая проводится редко. Исследование показывает локализацию нарушений накопления таллия-201, а это является показателем ишемии и фиброза.
  • Коронарографию, выявляющую поражение коронарных артерий атеросклеротического характера. Примечательно, что артерия может суживаться до 50%.

В редких случаях пациенту могут назначать другие исследования. Если в его населённом пункте есть аппарат МРТ, то ИКМП можно диагностировать по нему, поскольку исследование визуализирует сердечную мышцу. Если предыдущие исследования не дали своих результатов, пациенту могут провести биопсию, то есть часть мышцы возьмут на лабораторный анализ.

Об эхокардиограмме, как действенном методе диагностики ишемической кардиомиопатии, расскажет специалист в следующем видео:

Лечение

Основу лечения ишемической кардиомиопатии составляют терапевтический и медикаментозный методы. При этом важно не только устранить симптоматику ИКМП, но и причину, повлёкшую патологии. Если этого не провести, то состояние пациента усугубится из-за рецидива ишемической кардиомиопатии.

 Терапевтическое

ишемическая кардиомиопатия причины и лечениеТерапия направлена на общее улучшение состояния пациента и восстановление его работоспособности. Для этого необходимо:

  • Соблюдать диету с пониженным содержанием соли и жиров.
  • Ограничить физическую активность, при этом уделять внимание лечебной физкультуре.
  • Отказаться от вредоносных привычек.
  • Нормализовать режим отдыха.
  • Избегать эмоциональных перенапряжений.

Иногда пациенту могут выписывать аппаратные процедуры по очистке крови, например, плазмаферез.

Медикаментозное

Лекарственная терапия направлена на угнетение симптоматики ишемической кардиомиопатии, профилактики её осложнений и улучшение работы мышцы. В зависимости от причин и состояния пациенту назначаются:

  • b-блокаторы, снижающие АД и частоту сокращений сердца.
  • Блокатор кальциевых каналов, расширяющий артерии и снижающий АД.
  • Ингибитор альдостерона для вывода лишней жидкости, снижения АД и устранения одышки, отёчности.
  • Лекарственные средства, которые препятствуют свёртываемости крови.
  • Препараты для контроля частоты сердечных сокращений и ритма.

Также пациентам могут назначаться и другие лекарства, например, мочегонные, которые выводят лишнюю жидкость, тем самым снижая АД и нагрузку на мышцу.

Операция

Хирургическое вмешательство назначается только в крайних случаях, поскольку оно всегда сопряжено с риском. В случае кардиомиопатии пациенту могут провести:

  • Имплантацию кардиостимулятора, если наблюдается сердечная недостаточность. Прибор нормализует сердечный ритм и снижает риск смерти от ИКМП.
  • Имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, если у пациента наблюдается желудочковая аритмия, несущая угрозу жизни. Прибор контролирует ритм сердца, уберегая человека от внезапной сердечной смерти. Примечательно, что прибор может быть установлен одновременно с кардиостимулятором.
    • Ангиопластику, операцию по расширению артерий. Часто операция совмещается с лучевой терапией, поскольку требуется сохранять артерии в чистом состоянии.
    • Установку стентов, которые будут поддерживать артерии в открытом состоянии.
    • Атерэктомию. Процедура направлена на очистку артериальных стенок от налёта.
  • Если ИКМП угрожает жизни пациента, ему могут назначить коронарное шунтирование, которое улучшает приток крови к органу. Во время операции хирург размещает рядом с закупоренной артерией ещё одну, которая была удалена ранее, и направляет ток крови через неё.
  • В крайне редких случаях, когда осложнения ИКМП значительно поражают сердечную мышцу, требуется пересадка сердца.

Народные средства

При ишемической кардиомиопатии полезен отвар из ягод калины. Для его приготовления необходимо взять калину и мёд по столовой ложке и залить стаканом гор. воды. Когда отвар настоится час, его нужно пить по половине стакана, деля на 2 приёма. Курс длится месяц, его можно повторить через 3 мес.

Профилактика заболевания

ишемическая кардиомиопатия причины и лечениеСпецифической профилактики ишемической кардиомиопатии пока что не разработано. Однако существуют общие рекомендации, способные снизить риск возникновения заболевания в несколько раз. К ним относится:

  • Отказ от пагубных привычек, особенно остро это касается курения.
  • Соблюдение здорового питания с пониженным содержанием холестерина и соли.
  • Контроль веса при помощи умеренной физической активности.
  • Контроль АД и холестерина.

Если в семейном анамнезе у человека наблюдались случаи кардиомиопатий, нелишним будет посещать кардиолога раз в 6 мес. Про осложнения ишемической кардиомиопатии и о том, бывает ли она причиной смерти, читайте далее.

Осложнения

Ишемическая кардиомиопатия всегда приводит к развитию осложнений:

  1. хронической сердечной недостаточности;
  2. тяжёлым нарушениям сердечного ритма;
  3. тромбоэмболии;
  4. значительным увеличениям камер сердца;

Наиболее страшное осложнение ИКМП — внезапная сердечная смерть. Состояние развивается стремительно, и если не принять срочные меры по стабилизации, ситуация оканчивается летальным исходом.

Прогноз

Прогноз ИКМП классифицируется как неблагоприятный. Если вовремя приступить к лечению заболевания, то высок шанс предотвратить осложнения. При недостаточном лечении пациент умирает. Как показывает статистика, пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет более 30%.

О том, что еще ждет сердце при ишемической кардиомиопатии, смотрите в следующем видео:

gidmed.com

Причины заболевания

Причиной поражения сердца в данном случае является распространенный атеросклероз коронарных артерий, который приводит к гемодинамически значимому сужению их просвета и развитию ишемического повреждения кардиомиоцитов. Патологически изменяются не столько основной ствол артерий, сколько мелкие интрамуральные и субэпикардиальные ветви. Отмечается хроническое прогрессирующее течение заболевания, исходом которого становится застойная ХСН.

Факторы риска

Они схожи при всех кардиальных заболеваниях, поскольку, причиной сердечной патологии в подавляющем большинстве случаев являются гипертоническая болезнь и атеросклероз. Для обоснования профилактических мер их принято делить на изменяемые (модифицируемые) и неизменяемые (немодифицируемые).

  1. Факторы, на которые можно повлиять (модифицируемые):
  • высокая масса тела,
  • вредные привычки,
  • уровень артериального давления (поддается медикаментозной коррекции),
  • нерациональное питание
  • стресс и другие.
  1. Природные, наследственные факторы: возраст риска (45-55), пол, генетические особенности изменить нельзя. Это немодифицируемые факторы.

Патогенез

Можно выделить несколько основных патогенетических звеньев развития процесса.

  1. Гипоксия кардиомиоцитов. Она развивается, во-первых, как результат недостаточного кровоснабжения мышечных клеток по патологическим сосудам. Во-вторых, стоит отметить, что здоровые участки сердечной мышцы вынуждены терпеть повышенные нагрузки, в результате чего происходит их гипертрофия, а увеличенный в объеме и массе миокард, опять же, сложнее «прокормить».
  2. Гибернация миокарда — защитный механизм организма, заключающийся в снижении сократительной способности мышечных клеток из-за его гипоперфузии. Таким образом орган пытается «пережить» неблагоприятный период низкого кровоснабжения, однако по измененным сосудам кровоток самостоятельно не восстановится, поэтому этот компенсаторный механизм в данном случае становится звеном патогенеза.
  3. Ишемическая контрактура миофибрилл, вызванная гипоксией, способствует еще более выраженному снижению сократительной функции и развитию недостаточности функции органа.
  4. Ишемизированные сердечные волокна при систоле начинают растягиваться, так как тонус миокарда снижен. Начинает формироваться дилатация полостей (морфологически, ИКМП является дилатационнойкардиомиопатией)
  5. При избыточном накоплении углекислоты и продуктов обмена в клетках всегда активируются фибробласты, которые обусловливают синтез соединительной ткани на месте мышечной — развивается диффузный фиброз.

Все эти изменения объединяются одним термином — ремоделирование сердца.
Нужно отметить, что процесс ремоделирования обусловливается дисбалансом клеточных регуляторных факторов: вазоактивных веществ, нейрогормональных факторов, цитокинов и т.д

Классификация

Выделяют 2 формы по структурным (морфологическим) особенностям процесса:

  1. Симметричная ишемическая кардиомиопатия — при ней наблюдается равномерное увеличение как левой, так и правой половин органа. Такая форма встречается редко.
  2. Асимметричная — форма, характеризующаяся преимущественным увеличением левых отделов сердца. Это и наблюдается в большинстве случаев.

Что такое ишемическая кардиомиопатия и ее причины?

Клиническая картина

Довольно часто, больные ИКМП имеют в анамнезе стенокардию или перенесенный инфаркт миокарда, однако она впервые может проявляться и без предшествующей патологии. Ишемическая кардиомиопатия характеризуется триадой признаков: кардиомегалия, стенокардия напряжения, ХСН.

Кардиомегалию при физикальном обследовании можно заподозрить по изменениям верхушечного толчка при осмотре и пальпации: он разлитой (большой по площади) высокий (амплитуда), резистентный (плотный), может быть смещен влево. При перкуссии определяется расширение границ сердечной тупости.

Подтвердить кардиомегалию необходимо визуализирующими методами. Простейшим, в данной ситуации, будет рентгенография грудной клетки.
Стенокардия напряжения имеет здесь классические признаки: боль в грудной клетки с характерными особенностями:

  • локализация — за грудиной;
  • характер — жгучая, давящая;
  • длительность — до 15 минут (если больше, следует заподозрить инфаркт);
  • провоцирующие факторы: физическое напряжение, стресс;
  • чем купируется: покой, нитраты (Нитроглицерин, Изокет)

Симптомы сердечной недостаточности многообразны. Выделяют симптомы при застое в малом и большом кругах кровообращения. В первом случае (застой в легких) больных беспокоят одышка, удушье, часто имеется кашель с мокротой (характерного «ржавого» цвета — гемосидерин). При застое в большом круге отмечаются отеки ног, увеличение печени и тянущие боли в области ее расположения, расстройства пищеварения и т.д.

Диагностика

Для подтверждения данных, полученных при физикальном обследовании пациента, используют дополнительные лабораторные и, что в данном случае более актуально, инструментальные данные.
Лабораторные данные не показывают характерных специфических симптомов.

Общие анализы неинформативны, биохимический анализ крови обозначает то, что имеется атеросклероз (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и т.д.)

Инструментальная диагностика ИКМП

  • Рентгенография ОГК: увеличение размеров сердца — кардиомегалия.
  • ЭхоКГ: позволяет оценить множество показателей, наиболее важными из которых будут толщина стенок и размеры полостей органа. Кроме того, визуализируются зоны гипокинеза (здесь ишемия), имеется возможность оценить сердечный кровоток.
  • ЭКГ: определяются признаки перенесенного инфаркта миокарда, участки, страдающие от ишемии, видны признаки гипертрофии отделов сердца.

ЭКГ исследование сердца

Это простые исследования, доступные для выполнения на базе любой больницы. Иногда применяют более сложные исследования, такие как радиоизотопная сцинтиграфия и коронароангиография. При первом исследовании определяют зоны фиброза сердечной мышцы по избирательному накоплению радиофармпрепарата (Таллий 201) в этих участках. Коронароангиография позволяет визуально оценить степень сужения просвета сосудов, когда через бедренную артерию вводится катетер, через который по достижении венечных сосудов выпускается контрастное вещество и определяется состояние венечных артерий.

Осложнения

Заболевание протекает вначале приступообразно (клиника стенокардии), по мере прогрессирования на первый план выходят симптомы ХСН. Нередко встречается осложненное течение ИКМП.

У пациентов может развиться инфаркт миокарда (с высокой летальностью), нарушения ритма, прогрессирование ХСН, отек легких при застое в малом круге. Осложнения могут стать причиной летального исхода у больных.

Лечение

Терапия этого заболевания сложная и должна носить комплексный и непрерывный характер. Её можно разделить на уровни:
1 уровень: борьба с факторами риска: профилактика стрессов, избавление (или уменьшение выраженности) бытовых интоксикаций, правильный двигательный режим, питание с ограничением соли и жидкости.
2 уровень: медикаментозное лечение. Его цели:

  • борьба с ишемией: как купирование приступа (нитраты), так и длительный поддерживающий прием (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и т.д)
  • коррекция сердечной недостаточности — иАПФ, бета-адрено-блокаторы, диуретики и т.д.
  • воздействие на причину — атеросклероз: применение статинов, фибратов
  • профилактика и лечение осложнений: антиаритмики, антиагреганты, антикоагулянты

3 уровень: хирургическое лечение. К этому методу прибегают когда терапия бессильна и есть угроза развития смерти. Выделяют следующие виды вмешательств:

  • стентирование — проводится как коронароангиография, но в конце в сосуд устанавливается поддерживающая сеточка (стент), не позволяющая уменьшиться просвету сосуда и обеспечивающая нормальную перфузию миокарда
  • аорто-коронарное шунтирование — сосудистый анастомоз в обход тромбированного участка.
  • имплантация кардиостимулятора для контроля ритма сердечных сокращений при аритмиях.
  • Самый радикальный, но и самый сложный, по объективным причинам, метод — трансплантация сердца.

ritmserdca.ru

Тест Преимущества Ограничения
ОФЭКТ Высокая чувствительность.
Возможность использования фтороксиглюкозы.
Количественный анализ функции ЛЖ.
Прогнозируемый клинический результат
Зоны снижения сигнала, расцениваемые как нежизнеспособные.
Невозможность различия эндокардиальной и эпикардиальной жизнеспособности.
Неабсолютное измерение коронарного кровотока.
Менее специфична, чем ЭхоКГ с добутамином, и менее чувствительна, чем ПЭТ
ПЭТ Количественный анализ абсолютных величин миокардиального кровотока и утилизации глюкозы миокардом.
В связи с наличием фиксированной эугликемии позволяет межиндивидуальное и межцентровое сравнение потребления глюкозы.
Более чувствительна, чем другие методики.
Нет проблемы ослабления сигнала.
Прогнозируемый результат
Менее специфичная, чем эокардиография с добутамином и МРТ в сосудистом режиме.
Не идеальна для отличия эндокардиальной и эпикардиальной жизнеспособности.
Высокая стоимость и ограниченная доступность
ЭхоКГ с добутамином Более высокая специфичность, чем ядерные методики.
Оценка жизнеспособности и ишемии.
Оценка функции ЛЖ.
Прогнозируемый результат.
Низкая стоимость, широкая доступность
Плохая визуализация эхо-сигнала у некоторых больных.
Более низкая чувствительность, чем у ядерных методик.
Зависит от оператора (специалиста по УЗИ-диагностике)
Контрастная ЭхоКГ Одновременная оценка микроваскулярной целостности и систолического утолщения.
Лучший анализ степени жизнеспособности, чем ЭхоКГ.
Возможность распознавать субэндокардиальную перфузию от субэпикардиальной
Плохая визуализация эхо-сигнала у некоторых больных.
Проблемы ослабления сигнала
МРТ в сосудистом режиме с контрастированием Точное измерение толщины стенки.
Оценка микроваскулярной целостности.
Оценка степени трансмурального некроза миокарда.
Хорошая чувствительность и специфичность для определения жизнеспособного миокарда
Необходимость в более быстрых автоматических методиках.
Информация не в реальном времени.
Пациенты со стимуляторами или ИКД* либо больные, страдающие клаустрофобией.
Высокая стоимость, ограничеснная доступность

medbe.ru