Лечение ибс стенокардии напряжения





Препарат

Средние суточные дозы (мг)

Частота приема

Нитраты

Нитроглицерин

По потребности

 

Нитросорбид

40-160

2-3

Тринитролонг

6-10

2-3

Мазь с нироглицерином

1-4 см

1-2

Изокет (кардикет)-120

120 мг

1

Изокет (кардикет) ретард

40-60 мг

1-2

Изосорбид-5-мононират (моночинкве, эфокс)

20-50

1-2

Пластырь нитродерм

25-50

1

Молсидомин (корватон, диласидом)

8-16

1-2

Бета-блокаторы

Пропранолол (обзидан)

120-240

3-4

Метопролол (метокард, корвитол)

100-200

2-3

Окспренолол (тразикор)

120-240

3-4

Пиндолол (вискен)

15-30

3-4

Надолол (коргард)

80-160 мг

1

Атенолол (тенормин)

100-200 мг

1

Бисопролол (конкор)

5-10 мг

1

Карведилол (дилатренд)

50-100 мг

1-2

Небиволол (небилет)

5 мг

1

Антагонисты кальция

Верапамил (изоптин SR)

240 мг

1

Нифедипин GITS (осмо-адалат)

40-60 мг

1

Дилтиазем (дильрен)

300 мг

1

Дилтиазем (алтиазем РР)

Исрадипин (ломир SRO)

5-10 мг

1

Амлодипин (норваск)

5-10 мг

1

Дополнительные препараты

Кордарон

200 мг

1

Эуфиллин

450 мг

3

Милдронат (?)

750 мг

3

Триметазидин (?)

60 мг

3


Особенности лечения различных вариантов стенокардии

Стенокардия напряжения

Сравнительно малоактивным больным с умеренно выраженной стенокардией, особенно в пожилом возрасте, нередко достаточно рекомендовать прием нитроглицерина в случаях, когда приступ не проходит самостоятельно после прекращения нагрузки в течение 2-3 мин и/или профилактический прием изосорбида динитрата перед нагрузкой, например, нитросорбид 10 мг (под язык или внутрь) или изосорбида-5-мононитрат 20-40 мг внутрь.

При более выраженной стенокардии напряжения к лечению добавляют бета-блокаторы. Дозу бета-блокаторов подбирают не только по антиангинальному эффекту, но и по влиянию на ЧСС. ЧСС должна быть около 50 в мин.

При наличии противопоказаний для бета-блокаторов или при недостаточной эффективности лечения бета-блокаторами применяют антагонисты кальция или нитраты пролонгированного действия. Кроме этого, вместо бета-блокаторов можно использовать амиодарон. При стенокардии III-IV ФК нередко используют сочетания 2-3 препаратов, например, постоянный прием бета-блокаторов и антагонистов кальция и профилактический прием пролонгированных нитратов перед нагрузкой.


Одной из самых частых ошибок при назначении антиангинальных препаратов является их использование в недостаточных дозах. Прежде чем заменять или добавлять препарат, необходимо оценить эффект каждого препарата в максимально переносимой дозе. Еще одной ошибкой является назначение постоянного приема нитратов. Нитраты целесообразно назначать только перед планируемой нагрузкой, которая вызывает стенокардию. Постоянный прием нитратов бесполезен или даже вреден, т.к. вызывает быстрое развитие толерантности — прогрессивное уменьшение или полное исчезновение антиангинального действия. Эффективность препаратов постоянно контролируют по увеличению переносимости физических нагрузок.

Больным с сохранением тяжелой стенокардии (ФКIII-IV), несмотря на медикаментозное лечение, показано проведение коронароангиографии для уточнения характера и степени поражения коронарных артерий и оценки возможности хирургического лечения — баллонной коронароангиопластики или аортокоронарного шунтирования.

Особенности лечения больных с синдромом X. Синдромом X называют стенокардию напряжения у больных с нормальными коронарными артериями (диагноз устанавливают после проведения коронарографии). Причиной синдрома X является снижение способности к вазодилатации мелких коронарных артерий — «микроваскулярная стенокардия».


У больных с синдромом X проведение хирургического лечения невозможно. Фармакотерапия при синдроме X также менее эффективна, чем у больных со стенозами коронарных артерий. Часто отмечается рефрактерность к нитратам. Антиангинальный эффект наблюдается примерно у половины больных. Медикаментозное лечение подбирают методом проб и ошибок, в первую очередь оценивают эффективность нитратов и антагонистов кальция. У больных с наклонностью к тахикардии лечение начинают с бета-блокаторов, а у больных с брадикардией может наблюдаться положительный эффект от назначения эуфилли-на. Кроме антиангинальных препаратов при синдроме X могут быть эффективны а-1-блокаторы, например доксазозин. Дополнительно используют такие препараты, как милдронат или триметазидин. Учитывая, что у больных с синдромом X очень хороший прогноз, основой лечебных мероприятий является рациональная психотерапия-объяснение безопасности этого заболевания. Добавление к антиангинальным препартам имипрамина (по 50 мг/сут) повышает эффективность лечебных мероприятий.

Спонтанная стенокардия

Для купирования приступов спонтанной стенокардии в первую очередь используют сублингвальный прием нитроглицерина. При отсутствии эффекта применяют нифедипин (таблетку разжевывают).

Для предупреждения возникновения повторных приступов спонтанной стенокардии средством выбора являются антагонисты кальция.


тагонисты кальция эффективны примерно у 90% больных. Однако нередко приходится использовать максимальные дозы антагонистов кальция или сочетание несколько препаратов этой группы одновременно, вплоть до использования всех трех подгрупп одновременно: верапамил + дилтиазем + нифедипин. При недостаточном эффекте к лечению добавляют пролонгированные нитраты. В течение нескольких месяцев у большинства больных отмечается заметное улучшение или полная ремиссия. Особенно часто быстрое исчезновение наклонности к спастическим реакциям и длительная ремиссия наблюдается у больных с изолированной спонтанной стенокардией, без сопутствующей стенокардией напряжения (у больных с нормальными или малоизмененными коронарными артериями).

Бета-блокаторы могут усилить наклонность к вазоспастическим реакциям коронарных артерий. Тем не менее, если приступы спонтанной стенокардии появляются у больного с выраженной стенокардией напряжения, антагонисты кальция используют в сочетании с бета-блокаторами. Наиболее целесообразно применение нибиволола. Есть сообщения о довольно высокой эффективности кордарона. У некоторых больных эффективно назначение доксазозина, клонидина или нико-рандила.

Ночная стенокардия

Возможны 3 варианта: стенокардия минимальных напряжений (стенокардия, возникающая в положении лежа — «стенокардия decubitus» и стенокардия при сновидениях с увеличением ЧСС и АД), стенокардия вследствие недостаточности кровообращения и спонтанная стенокардия.


двух первых случаях стенокардия является эквивалентом пароксизмальной ночной одышки. При всех 3-х вариантах может быть эффективным назначение нитратов пролонгированного действия на ночь (пролонгированные формы изосорбида динитрата и мононитрата, пластырь нитродерма, нитроглицериновая мазь). При предположительном диагнозе стенокардии малых напряжений — целесообразно оценить эффект бета-блокаторов. При спонтанной стенокардии наиболее эффективны антагонисты кальция. При недостаточности кровообращения назначают нитраты и ингибиторы АПФ. Последовательно оценивая эффективность назначения различных препаратов и их комбинаций, подбирают наиболее приемлемый вариант лечения.

Хирургические способы лечения ИБС

Основным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии (ФК III-IV), несмотря на интенсивное медикаментозное лечение (рефрактерная стенокардия). Само наличие стенокардии III-IV ФК означает, что фармакотерапия недостаточно эффективна. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов коронароангиографии, в зависимости от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий.

Существует 2 основных способа хирургического лечения ИБС: баллонная коронароангиопластика (КАП) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Абсолютными показаниями к АКШ являются наличие стеноза ствола левой коронарной артерии или трехсосудистого поражения, особенно если фракция выброса снижена.


оме этих двух показаний проведение АКШ является целесообразным у больных с двухсосудистым поражением, если имеется проксимальный стеноз левой передней нисходящей ветви. Проведение АКШ у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии увеличивает продолжительность жизни больных по сравнению с медикаментозным лечением (выживаемость в течение 5 лет после АКШ — 90%, при медикаментозном лечении — 60%). Несколько менее эффективно проведение АКШ при трехсосудистом поражении в сочетании с дисфункцией левого желудочка.

Коронароангиопластика является методом т. н. инвазивной (или интервенционной) кардиологии. При проведении коронароангиопластики, как правило, в коронарные артерии вводят стенты — металлические или пластиковые эндоваскулярные протезы. На фоне применения стентов отмечено уменьшение частоты возникновения реокклюзий и рестенозов коронарных артерий на 20-30%. Если после КАП в течение 1-го года нет рестеноза — прогноз на последующие 3-4 года очень хороший.

Отдаленные результаты КАП пока не достаточно изучены. В любом случае, симптоматический эффект — исчезновение стенокардии — отмечается у большинства больных.

ilive.com.ua

Факторы риска

Стенокардия во многом зависит от факторов риска. К ним относят особенности, которые влияют на появление, течение и развитие заболевания. Все эти факторы принято делить на две группы:

Устранимые К ним можно отнести:


  • Сахарный диабет. У человека, страдающего этим заболеванием, в 2 раза чаще обнаруживается ИБС и прогрессирующая стенокардия, чем у здоровых людей.
  • Низкую физическую активность.
  • Артериальную гипертонию.
  • Стресс. Этот фактор может послужить причиной развития инфаркта миокарда и стенокардии. Возможна также внезапная смерть пациента. Если у больного наблюдается хроническая форма стресса, то возрастает нагрузка на сердце. Вследствие этого необходимые питательные вещества и кислород доставляются в недостаточном количестве. Артериальное давление при этом резко повышается.
  • Повышенную свертываемость крови. Она может привести к закупорке сосудов или препятствовать нормальному току крови.
  • Курение. Человек, употребляющий табак, имеет высокую вероятность получить ИБС. Дополнительным фактором является повышенное содержание холестерина. Во время курения в крови резко повышается количество окиси углерода. Содержание кислорода при этом снижается. Клеткам не хватает этого вещества для нормального функционирования. Никотин способствует повышению давления и появлению спазма артерий.
  • Увеличение объема левого желудочка. Этот фактор не только повышает вероятность появления ИБС и стенокардии, но и может привести к смерти пациента от коронарной болезни.
Неустранимые К ним относят:

  • Генетическую предрасположенность.
  • Пол. Согласно статистическим данным, мужчины страдают от стенокардии чаще, чем женщины.
  • Возраст. Этот фактор больше относится к женщинам. Вероятность развития ИБС и стенокардии у них резко увеличивается в возрасте от 50-55 лет. Во время менопаузы женщина становится наиболее уязвимой.
  • Расовая принадлежность. Самые низкие показатели заболеваемости стенокардией у людей негроидной расы.

Виды стенокардии при ИБС

Напряжения

Различают следующие разновидности стенокардии напряжения:

Стабильная Принято разделять 4 класса этой формы заболевания. Каждая соответствует определенной физической нагрузке.
Нестабильная Этот вид характеризуется отсутствием зависимости между нагрузкой организма и проявлениями заболевания.
Прогрессирующая Этот вид стенокардии сопровождается частыми приступами. Со временем их становится все больше.

Покоя

Принято различать следующие виды стенокардии покоя:

Вариантная
  • Другие названия заболевания – вазоспастическая стенокардия или стенокардия Принцметалла.
  • Характерной особенностью этой разновидности стенокардии является то, что, несмотря на спазм сосудов, пациент не имеет пораженных коронарных артерий совсем или она всего одна.
  • Появление приступа происходит спонтанно. В основе него лежат спазмы. При этом физическая нагрузка никак не влияет на частоту и продолжительность приступов. Обычно они появляются ночью.
  • Из-за приступа пациент просыпается. Они не всегда единичны. Иногда новый приступ может наступать через 5-15 минут после предыдущего. В остальные периоды человек чувствует себя здоровым, у него нет каких-либо недомоганий.
  • Если ЭКГ делают в нормальном состоянии, то исследование не отображает каких-либо отклонений. Используя этот же метод диагностики во время приступа, можно сразу же заметить все признаки острого инфаркта миокарда.
  • Любой приступ может стать причиной инфаркта миокарда.
Х – форма
  • Этот вид стенокардии появляется у людей из-за спазма капилляров, небольших артериол.
  • В исключительных случаях это заболевание может стать причиной инфаркта.
  • Х – форма стенокардии чаще всего развивается у невротиков, особенно у женщин.

Стабильная

Принято считать, что стенокардия появляется вследствие сужения сосудов из-за атеросклероза не менее чем на 50%.

Если пациент не прибегает к лечению, то болезнь прогрессирует, холестериновые бляшки начинают повреждаться. Позже формируются тромбы, которые делают просвет сосудов еще меньше.

Скорость движения крови по артериям сильно снижается. Приступы стенокардии начинают беспокоить больного все чаще. В конце концов, недуг проявляется не только при небольших физических нагрузках, но даже в состоянии покоя.

Стабильная стенокардия имеет четыре функциональных класса в зависимости от тяжести заболевания:

1 класс
  • К I классу относят стенокардию, когда загрудинные боли появляются редко.
  • Причиной возникновения является серьезная физическая нагрузка.
2 класс
  • Ко II функциональному классу относят заболевание, сопровождающееся более частыми приступами.
  • Они возникают вследствие быстрой ходьбы, подъема по лестнице.
  • Дополнительными факторами, провоцирующими наступление приступа, являются погодные условия (мороз, сильный ветер).
  • Стенокардия может проявиться после приема пищи.
3 класс
  • К III классу относят состояние, когда больному необходимо ограничить свою физическую активность.
  • Приступы заболевания могут появиться при ходьбе на небольшие расстояния (до 100 метров), выходе на улицу в мороз.
  • Стрессы усиливают вероятность наступления приступа.
4 класс
  • К IV классу относят стенокардию, при которой пациенту необходимо резко ограничить свою физическую активность.
  • У больного при выполнении даже простых домашних дел появляются приступы.
  • Могут они развиться и в состоянии покоя (в отсутствии эмоциональной и физической нагрузки).

Такая классификация помогает врачу наиболее точно подобрать подходящие лекарства для своего пациента. Специалист также дает рекомендации, связанные с объемом возможных физических нагрузок, исходя из особенностей состояния больного.

Нестабильная

Резкая смена проявлений стенокардии говорит о развитии нестабильной ее формы. Другое ее название – предынфарктное состояние. К ней относят:

  • первый приступ стенокардии за всю жизнь, возникший не больше месяца назад;
  • прогрессирующую стенокардию, характеризующуюся резким ростом числа приступов, их длительности и тяжести последствий, а также появлением ночным приступов;
  • раннюю постинфарктную стенокардию (новый приступ происходит не более чем через 2 недели после инфаркта миокарда);
  • появление приступов стенокардии в состоянии покоя.

Любое из этих состояний является сигналом того, что нужно немедленно обратиться в лечебное учреждение.

Необходимо либо госпитализировать больного в отделение реанимации либо срочно назначить ему интенсивную терапию, если у него наблюдается одно из состояний нестабильной стенокардии.

Формы ишемической болезни сердца

Вариантная

Вариантная стенокардия проявляется из-за неожиданного спазма коронарных артерий. Этот вид заболевания имеет еще одно название – вазоспастическая стенокардия.

Не всегда у пациента, страдающего данным заболеванием, коронарные артерии поражены холестериновыми бляшками.

Чаще всего вариантная стенокардия появляется тогда, когда человек находится в состоянии покоя. Обычно это происходит ночью или рано утром. Симптомы могут проявляться в течение 25 минут.

Помочь при вазоспастической стенокардии может медикаментозная терапия. Врачи обычно назначают своим пациентам Нитроглицерин, Нифедипин и блокаторы кальциевых каналов.

Диагностика

Для диагностики стенокардии используют следующие методики:

Лабораторные исследования Врач при подозрении у пациента ИБС и стенокардии назначает ему сдать кровь, чтобы определить содержание в ней следующих веществ:

  • общего холестерина;
  • холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности;
  • глюкозы;
  • гемоглобина;
  • триглицерида;
  • ферментов АЛТ и АСТ.
Инструментальные исследования Они используются для выявления стабильной стенокардии. В эту группу входят:

  • ЭКГ;
  • Эхо-КГ;
  • коронарография сосудов сердца;
  • тредмил-тест;
  • ВЭМ.

Последние две методики основываются на сборе показателей во время физической нагрузки пациента. Суточное мониторирование ЭКГ помогает диагностировать у больного безболевую ишемию и вариантную стенокардию. Холтер используют и в тех случаях, когда пациенту противопоказана физическая нагрузка.

Дифференциальная диагностика Человек должен помнить, что не всегда боль в сердце возникает из-за стенокардии. Причиной может быть и другое заболевание. Симптомы стенокардии могут иметь:

  • заболевания ЖКТ (язва, болезнь пищевода);
  • заболевания легких (воспаление легких, воспаление плевры);
  • заболевания позвоночника и грудной клетки (опоясывающий герпес, остеохондроз грудного отдела позвоночника);
  • инфаркт миокарда.

Первая помощь

Вызов скорой помощи необходим в следующих случаях:

  • если ранее у пациента приступов стенокардии никогда не было;
  • боли за грудиной не проходят в течение 5 минут или становятся резче (в особенности, если больной ослаб, у него сбилось дыхание, и появилась рвота);
  • прием таблетки нитроглицерина не помог снизить боль за грудиной в течение 5 минут.

Люди, оказавшиеся рядом с больным, должны вовремя оказать ему первую помощь до того как приедет скорая.

Сначала нужно посадить пациента так, чтобы ноги оказались опущены. Он не должен чувствовать дискомфорт. Больному ни в коем случае нельзя подниматься. Важно успокоить пациента. Сразу же нужно дать ему 250 – 500 мг аспирина.

Облегчить боль за грудиной может Нитроглицерин (1 таблетка под язык) или аэрозоль Изокет (нужна 1 доза под язык, пациент не должен делать вдох во время впрыска средства). Если эти препараты не дали никакого эффекта, нужно дать их снова.

Нитроглицерин можно использовать не раньше 3 минут после предыдущего использования, а Изокет не раньше 1 минуты после впрыска. Чтобы не снизить артериальное давление у больного, не стоит применять любой из этих препаратов более 3 раз подряд.

Снять спазм можно с помощью коньяка. Пациент не должен сразу его проглатывать, необходимо подержать жидкость во рту в течение 1 – 2 минут.

Лечение

Медикаменты

Лекарства при ИБС и стенокардии являются эффективной методикой лечения. Лекарства, которые помогают улучшить прогноз. Их прописывают всем пациентам, страдающим стенокардией, если у них нет противопоказаний.

К этому классу средств относят:

Антитромбоцитарные препараты
  • Эти лекарства не дают тромбоцитам агрегировать, тем самым исключая возможность тромбообразования.
  • К этим препаратам относят Аспирин и Клопидогрел.
  • Применение аспирина на протяжении длительного времени в 3 случаях из 10 не допускает инфаркта миокарда.
Статины
  • Эти препараты снижают содержание холестерина в крови.
  • Доказано, что их применение сокращает количество смертей из-за сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов.
  • К статинам относят Симвастатин, Аторвастатин и прочие.
Ингибиторы АПФ
  • Эти средства снижают риск появления у пациентов сердечной недостаточности, уменьшают они и количество смертельных случаев среди больных.
  • К ингибиторам АПФ относят Периндропил, Лизиноприл и прочие.
  • Применять их при сахарном диабете 1 типа запрещено.
Бета-адреноблокаторы
  • Их действие основано на том, чтобы сердечная мышца не воспринимала гормоны стресса.
  • Эти средства количественно снижают необходимость миокарда в кислороде.
  • Достигается баланс между имеющимся и требуемым кислородом.
  • К этим препаратам относят Бисапролол, Метапролол и прочие.

Антиишемическая терапия помогает снизить проявления и количество приступов стенокардии. К применяемым препаратам относят:

Нитраты
  • Эти средства способствуют расширению сосудов.
  • Нагрузка на сердце при этом значительно снижается, а количество кислорода, необходимого миокарду, падает.
  • Помогают нитраты избавиться и от спазма коронарных артерий.
  • К этим препаратам относят, например, Нитроглицерин.

Одним из побочных действий нитратов является головная боль. Особенно остро она ощущается на начальном этапе терапии. Стоит применять средства вместе с маленькими дозами кофеина, который расширяет сосуды мозга и улучшает отток крови.

Антагонисты кальция
  • Использование этих препаратов снижает количество кислорода, потребляемого миокардом.
  • К этим средствам относят Дилтиазем и Верапамил.
Цитопротекторы
  • Эта группа препаратов помогает нормализовать метаболизм миокарда.
  • Также происходит расширение коронарных сосудов. Особенно эффективно эти средства помогают при Х-форме  стенокардии.
  • Прием цитопротекторов не может длиться более 1 месяца.
  • К их числу относят Предуктал.

Аорто-коронарное шунтирование

Если необходимо восстановить кровоснабжение миокарда, врачи назначают аорто-коронарное шунтирование. Эту операцию проводят чуть ниже сужения сосуда. Для кровотока создают другой путь, называемый шунтом, к той части мышцы сердца, которая имеет нарушения в кровоснабжении.

Хирургическое вмешательство показано в случаях, когда у пациента диагностировали стенокардию III или IV функционального класса. Аорто-коронарное шунтирование используют, если просвет сосуда снижен более чем на 30%.

Этот операционный метод применим для магистральных коронарных артерий и их крупных отростков. Если у пациента был инфаркт, ему тоже могут провести данную процедуру.

Перед шунтированием врач определяет объем будущей операции, для этого он выявляет все пораженные артерии, через которые кровь поступает в миокард. Итогом операции является восстановление кровотока во всех зонах.

Почти у четверти пациентов, через 8 – 10 лет после аорто-коронарного шунтирования происходит возобновление стенокардии. Таких больных врач может направить на повторную операцию.

Диета при ИБС и стенокардии

Во время ИБС и стенокардии важно придерживаться диеты, главной задачей которой является снижение массы тела. Ожирение и избыточный вес провоцируют быстрое развитие заболевания. Еще диета помогает улучшить состояние организма, оздоровить его.

Что предпочесть

  • Пища, рекомендуемая для употребления больными ИБС и стенокардией, почти ничем не отличается от привычной еды. Самым важным принципом является исключение жиров животного происхождения. Это помогает существенность снизить содержание холестерина в крови. Есть сало, колбасу, сливочное масло больным стенокардией нельзя. Большое содержание жира в них может спровоцировать появление или учащение приступов.
  • Такие продукты также сказываются на весе человека. Пациент начинает полнеть.
  • Больным нужно есть привычную пищу, заменив вредные ингредиенты. Следует исключить из рациона все сладкое, включая пирожные, торты, пироги и шоколад. Зато печенье есть можно, но в небольших количествах.
  • Хотя бы первое время нужно придерживаться диеты, предписанной лечащим врачом. Позднее часть рациона можно будет изменить. Очень важно включить в привычное меню как можно больше полезных продуктов.

Меню

  • Перед тем как составить собственное меню, пациенту нужно проконсультироваться с лечащим врачом. Первые несколько дней нужно строго соблюдать диету, исключив из рациона всю вредную пищу.
  • Позже можно добавлять любимые продукты. Исключение составляет лишь та еда, в которой содержится много жиров животного происхождения.
  • Выбирая продукты для своего рациона, нужно обязательно смотреть на количество холестерина в них. Лучше выбирать ту пищу, в которой холестерина мало или нет совсем. Такая еда будет способствовать снижению количества приступов стенокардии.
  • Если у пациента есть излишний вес, сладкое нужно исключить совсем. Важно понимать, что увеличение массы тела при стенокардии может пагубно повлиять на здоровье, ускорив развитие заболевания.

По дням

  • Чтобы лечение имело больший эффект, нужно правильно питаться. Можно воспользоваться диетой по дням, предназначенной специально для пациентов, страдающих стенокардией.
  • Первый день можно придерживаться привычного режима питания (имеется в виду количество приемов пищи).
  • Завтрак может состоять из полезной каши (овсянки, например), банана, чашки кофе и маленького кусочка черного хлеба.
  • В обед можно съесть небольшой кусочек индейки с легким салатом. Дополнить этот прием пищи можно яблоком, клубникой и несколькими кусочками печенья, если есть желание.
  • Важно делать полдник. В него стоит включить молочные продукты и фрукты.
  • Ужин может состоять из рыбы, фруктов, каш.
  • В другие дни рацион почти такой же. Важно лишь чередовать рыбу с курицей, добавить в рацион разные фрукты.
  • Ежедневный прием пищи обязательно должен включать овощи и молочные продукты.
  • Соблюдение диеты поможет пациенту избавиться от болезненных и неприятных ощущений, а также снизить вес.

serdce.hvatit-bolet.ru

Причины стенокардии напряжения

В большинстве случаев причиной стенокардии напряжения служит атеросклероз венечных артерий. Доказано, что несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой возникает при атеросклеротическом сужении просвета коронарных артерий на 50-75%. Клинически это проявляется возникновением приступов стенокардии напряжения.

К другим потенциально возможным этиологическим факторам стенокардии напряжения относят гипертрофическую кардиомиопатию, первичную легочную гипертензию, тяжелую артериальную гипертензию, коронароспазм, стеноз устья аорты, аортальную недостаточность, врожденные аномалии коронарных артерий, коронариты. Острый коронаротромбоз также может вызывать приступ стенокардии в случае частичного или преходящего препятствия кровотоку, однако обычно данное состояние сопровождается развитием инфаркта миокарда.

Факторами риска развития стенокардии напряжения являются возраст, курение, семейный анамнез, гиподинамия и ожирение, менопауза, сахарный диабет. Тяжелая анемия или гипоксия могут усугублять течение стенокардии напряжения. Непосредственными производящими причинами, провоцирующими приступ стенокардии напряжения, могут служить физические нагрузки, эмоциональные волнения, обильный прием пищи, перепады температуры, резкая смена погодных условий и др.

Патогенез стенокардии напряжения

В патогенезе стенокардии напряжения первостепенную играют роль изменения артериального тонуса и эндотелиальная дисфункция коронарных сосудов. Под влиянием напряжения или стресса происходит вазоконстрикция, вызывающая резкую ишемию миокарда. Обычно уровень нагрузки, в ответ на который развивается ишемия и приступ стенокардии напряжения, относительно предсказуем.

Ишемия миокарда сопровождается нарушением сократительной функции участка сердечной мышцы, изменением протекания в нем электрических и биохимических процессов. Дефицит кислорода приводит к переходу клеток на анаэробный тип окисления: накоплению лактата, уменьшению внутриклеточного pH, истощению энергетического запаса в кардиомиоцитах. На клеточном уровне происходит увеличение концентрации внутриклеточного натрия и потеря ионов калия. Преходящая ишемия миокарда клинически выражается в возникновении приступа стенокардии напряжения; при продолжительной ишемии развиваются необратимые изменения – некроз (инфаркт) ишемизированного участка миокарда.

Классификация стенокардии напряжения

В кардиологии выделяют следующие формы стенокардии напряжения: впервые возникшую, стабильную и прогрессирующую. О впервые возникшей стенокардии напряжения говорят в том случае, если с момента первого болевого приступа прошло не более одного месяца. Течение впервые возникшей стенокардии может быть вариабельным: она может регрессировать (исчезнуть) или перейти в стабильную стенокардию. Нередко впервые возникшая стенокардия напряжения является предвестником острого инфаркта миокарда.

При более длительном сроке существования стенокардии напряжения ее расценивают как стабильную (устойчивую) стенокардию. Стабильная стенокардия характеризуется стереотипной реакцией пациента на нагрузку одной и той же величины. Течение данного вида стенокардии может быть стабильным на протяжении нескольких лет. Прогрессирующая (нестабильная) стенокардия напряжения отличается увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов, развивающихся при выполнении обычной для пациента нагрузки.

С учетом переносимости нагрузки выделяют IV функциональных класса (ФК) стенокардии напряжения:

I ФК – обычная нагрузка переносится хорошо. Приступы стенокардии напряжения развиваются только при чрезмерных, непривычных нагрузках (напряженной или длительной физической активности: например, быстрой ходьбе, подъеме на лестницу и т. д.).

II ФК – характеризуется ограничением физической активности. Приступы стенокардии напряжения может спровоцировать ходьба на расстояние более 500 м, подъем по лестнице выше одного этажа, эмоциональное возбуждение, холодная или ветряная погода.

III ФК – переносимость физической нагрузки значительно ограничена. Приступы стенокардии напряжения вызываются ходьбой в обычном темпе по ровной поверхности на расстояние 100-500 м или подъемом на один лестничный пролет.

IV ФК – физическая активность резко ограничена. Приступы стенокардии напряжения возникают при любой, даже минимальной нагрузке или в покое.

Симптомы стенокардии напряжения

Проявления стенокардии напряжения варьируют от неопределенного дискомфорта за грудиной до интенсивной и нарастающей боли в области сердца. Классический приступ стенокардии напряжения длится в среднем около 2-5 мин., имеет четкое начало и окончание, купируется вслед за прекращением действия провоцирующего фактора или приемом нитроглицерина. Боль при стенокардии напряжения обычно локализуется за грудиной или в эпигастрии, иррадиирует в челюсть, лопатку, левую руку, шею. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее зона иррадиации боли. Характер боли описывается пациентами как давящий, сжимающий, режущий, жгучий.

Приступ стенокардии напряжения может сопровождаться внезапной слабостью, одышкой, тахикардией, аритмиями, холодным потом, повышением или снижением АД. В период между приступами физическое состояние и самочувствие пациента обычно нормальное. Приступ стенокардии напряжения может развиваться по атипичному варианту – с неприятными ощущениями в животе, отрыжкой, тошнота, рвотой, метеоризмом.

По локализации боли выделяют следующие формы стенокардии напряжения: загрудинно-болевую, прекардиальную, леворучную, леволопаточную, нижнечелюстную, верхнепозвоночную, ушную, гортанно-глоточную, абдоминальную. Неспецифическими симптомами стенокардии напряжения могут служить различного рода вегетативные реакции: бледность кожи, сухость во рту, учащенные позывы на мочеиспускание.

Частота возникновение приступов при стенокардии напряжения различна – от нескольких в день до разовых эпизодов с промежутками в несколько недель или месяцев. При развитии достаточного коллатерального коронарного кровотока возможно уменьшение числа приступов или их исчезновение (например, при сопутствующем заболевании, ограничивающем активность больного). В дальнейшем к стенокардии напряжения может присоединиться стенокардия покоя.

Диагностика стенокардии напряжения

Диагноз стенокардии напряжения может быть поставлен кардиологом на основании анализа жалоб, клинико-лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативным методом диагностики стенокардии напряжения является ЭКГ, снятая во время приступа. В этот период можно зафиксировать смещения ST-сегмента вверх (при субэндокардиальной ишемии) или вниз (при трансмуральной ишемии). Для провокации ишемии используются нагрузочные пробы: тредмил тест, велоэргометрия, холодовая проба, ишемический тест, проба с атропином, ЧПЭКС. С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ обнаруживаются болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда, возможные нарушения сердечного ритма в течение суток.

В процессе ЭхоКГ производится оценка сократительной способности миокарда, исключается другая сердечная патология. Проведение стресс-ЭхоКГ необходимо для оценки ишемического ответа миокарда на стрессовое воздействие и оценки подвижности левого желудочка. Биохимический анализ крови (холестерин, липопротеиды и др.) могут указывать на атеросклеротическое поражение сосудов.

Коронарография (КТ- коронарография, мультиспиральная КТ- коронарография) позволяет выявить локализацию и степень сужения артерий сердца, определить показания к оперативному лечению стенокардии напряжения. Достоверным методом выявления ИБС является ПЭТ сердца. Стенокардию напряжения необходимо отличать от гастроэзофагеального рефлюкса, язвенной болезни желудка, пневмоторакса, плевропневмонии, ТЭЛА, межреберной невралгии, перикардита, пороков сердца, мерцательной аритмии, других видов стенокардии.

Лечение стенокардии напряжения

Приступая к лечению стенокардии напряжения, необходимо максимальное устранение всех провоцирующих факторов. При болевом приступе наиболее эффективным является прием нитроглицерина сублингвально. В плановом порядке, для предотвращения эпизодов ишемии назначаются нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, нитроглицериновый пластырь или мазь), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), b-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, метопролол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Если симптомы стенокардии напряжения сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию, или по данным ангиографии имеется высокий риск летального исхода, выбор делается в пользу хирургической тактики. При стенокардии напряжения возможно проведение эндоваскулярной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного шунтирования.

Эффективность кардиохирургического вмешательства при стенокардии напряжения составляет 90-95%. Возможными осложнениями служат рестенозы, возобновление стенокардии, инфаркт миокарда.

www.krasotaimedicina.ru

Подготовка к диагностике

Пациентов со стенокардией в большинстве случаев беспокоит боль за грудиной с типичной иррадиацией.

Перед проведением дополнительных исследований необходимо тщательно собрать анамнез заболевания (историю развития болезни) и жалобы пациента. Типичная стенокардия проявляется загрудинной болью специфического характера и продолжительности, возникающей при физической или эмоциональной нагрузке, проходящей в покое или после приема нитратов. При наличии двух из перечисленных признаков говорят об атипичной (вероятной) стенокардии. Если имеется лишь один из перечисленных признаков, или ни одного из них, стенокардия мало вероятна.

При осмотре обращают внимание на индекс массы тела, определяют частоту сердечных сокращений, характеристики пульса, измеряют артериальное давление. Внешне можно определить признаки нарушений липидного обмена, симптомы стеноза периферических сосудов.


Лабораторные исследования

Всем больным проводят анализ крови с определением уровня липидов натощак (общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды). Определяют уровень глюкозы в крови натощак. Проводят общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, а также устанавливают уровень креатинина.
При наличии показаний могут быть определены маркеры повреждения миокарда (тропонины) и показатели активности щитовидной железы.

В некоторых случаях возникает необходимость провести пероральный тест с нагрузкой глюкозой, определить уровень гликированного гемоглобина, С-реактивного белка, липопротеина (а), АпоА и АпоВ (В).
В некоторых случаях необходимо ежегодное определение липидного профиля и уровня глюкозы в крови натощак.


Инструментальная диагностика

Инструментальные методы диагностики стенокардии напряжения:

  • электрокардиография (ЭКГ);
  • эхокардиография (ЭхоКГ);
  • нагрузочные тесты;
  • амбулаторное мониторирование ЭКГ;
  • стресс-визуализирующие методики;
  • коронароангиография (КАГ);
  • сцинтиграфия миокарда;
  • однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);
  • компьютерная томография.

Неинвазивные методы

Признаки ишемии могут выявляться на электрокардиограмме, снятой во время и после нагрузочных тестов.

ЭКГ покоя в 12 отведениях – обязательный метод исследования при стенокардии напряжения. Изменения на ней часто отсутствуют. Признаки ишемии миокарда можно выявить в момент болевого приступа, после окончания боли ЭКГ быстро возвращается в норму.

Более точным методом диагностики стенокардии является нагрузочное тестирование. Во время теста с физической нагрузкой пациент выполняет ступенчато возрастающую нагрузку на велоэргометре или тредмиле, при этом регистрируется ЭКГ, измеряется артериальное давление. Проба с физической нагрузкой является методом выбора при подозрении на стенокардию напряжения.

При невозможности выполнить нагрузочное ЭКГ-тестирование или его неинформативности можно провести чреспищеводную предсердную электрическую стимуляцию. При этом увеличение частоты сердечных сокращений достигается путем стимулирования сердца серией электрических импульсов.

Если у пациента предполагается стенокардия напряжения, а нагрузочные пробы не дают информации, назначается суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Длительная запись ЭКГ в условиях обычной активности больного позволяет оценить связь эпизодов изменения ЭКГ с нагрузкой, выявить безболевую ишемию миокарда, определить признаки вазоспастический стенокардии.

ЭхоКГ в покое целесообразна у пациентов с шумом в сердце, признаками гипертрофии левого желудочка, после перенесенного инфаркта миокарда, а также при наличии сердечной недостаточности.

Стресс-ЭхоКГ считается одним из наиболее точных методов неинвазивной диагностики стенокардии. Считается, что изменения локальной сократимости миокарда предшествуют развитию изменений на ЭКГ и появлению болей. Поэтому выполнение ЭхоКГ после нагрузки позволяет определить ранние признаки коронарной недостаточности. При этом нагрузку на сердце осуществляют с помощью физических (велоэргометрия), электрических (чреспищеводная стимуляция) или фармакологических (добутамин, дипиридамол, аденозин, эргоновин) факторов.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой основана на неравномерном распределении радионуклида в миокарде в зависимости от его локальной сократимости.

Показания для стресс-ЭхоКГ и стресс-сцинтиграфии одинаковые. Выбор способа диагностики зависит от наличия оборудования и опыта специалиста. Обычно преимущество отдается первому из указанных методов. Эти методы наиболее востребованы при низкой вероятности ИБС, у женщин с неоднозначными результатами нагрузочных проб.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и электронно-лучевая томография могут проводиться в следующих случаях:

  • у мужчин 45 – 65 лет и женщин 55 – 75 лет без диагностированных болезней сердца и сосудов для раннего выявления признаков атеросклероза коронарных сосудов (атеросклеротических бляшек);
  • у пациентов младше 65 лет с атипичной болью в груди;
  • у пациентов младше 65 лет при сомнительных результатах нагрузочных проб;
  • при необходимости дифференцировать сердечную недостаточность ишемического и неишемического генеза.

Инвазивные методы

КАГ является основным методом, позволяющим оценить состояние коронарного кровотока. Она позволяет подобрать оптимальный метод лечения (медикаменты или реваскуляризация миокарда). Она должна обязательно назначаться в следующих случаях:

  • стабильная стенокардия III – IV ФК, особенно при плохом эффекте медикаментозной терапии;
  • остановка сердца в анамнезе;
  • тяжелые желудочковые нарушения ритма;
  • быстрое развитие стенокардии после реваскуляризации миокарда.

Дополнительно может применяться такой современный метод, как внутрисосудистое ультразвуковое исследование, позволяющее более подробно оценить структуру и состояние атеросклеротической бляшки, вероятность тромбоза. Этот метод требует дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного персонала.

Принципы лечения стабильной стенокардии

Лечение направлено на увеличение продолжительности жизни путем предупреждения грозных осложнений ИБС, а также на улучшение качества жизни путем уменьшения частоты приступов стенокардии.
Рекомендуется отказаться от курения, быть физически активным, увеличить в диете содержание овощей, фруктов, рыбы, снижать массу тела. Перед физической нагрузкой во многих случаях рекомендуется прием нитратов. Следует научить больного принимать нитроглицерин при болях стенокардитического характера.


Медикаментозное лечение

Назначаются лекарственные препараты, улучшающие прогноз заболевания: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин (антиагреганты). Применяются гиполипидемические препараты (статины, фибраты, никотиновая кислота).

ИБС стенокардия напряжения принципы диагностики и леченияУлучшают прогноз при стенокардии бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты кальция. Препараты этих групп в различных комбинациях необходимы для длительного приема у больных со стенокардией напряжения.

Для предупреждения приступов стенокардии применяют препараты трех основных фармакологических групп: нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция.

Дополнительно могут быть назначены такие средства, как ивабрадин («Кораксан») и триметазидин («Предуктал»).

При тщательном подборе лекарств эффективность антиангинальной терапии достигает 90%. Эффективной считают такую терапию, которая позволяет перевести стенокардию в I ФК с сохранением хорошего качества жизни пациента.

Реваскуляризация миокарда

Реваскуляризация миокарда подразумевает восстановление проходимости коронарных артерий. Она включает коронарное шунтирование и различные виды чрескожного коронарного вмешательства. Наиболее часто применяется транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА). Она может сочетаться с установкой в сосуд металлического каркаса (стента), ротоблацией, атеротомией.

Выбор метода лечения определяется индивидуальным риском сердечно-сосудистых осложнений и выраженностью симптомов стенокардии.

Трансмиокардиальная лазерная терапия заключается в создании мелких каналов, через которые кровь из полости левого желудочка поступает в миокард.

Первый канал, передача «Жить здорово» с Еленой Малышевой на тему «Стенокардия. Как защитить свое сердце»

doctor-cardiologist.ru