Профилактика сердечной недостаточности

Симптомы и причины сердечной недостаточности

По статистике 10-ти людям из 1000 старше 70 лет ставится диагноз сердечная недостаточность. Лечение следует начинать незамедлительно, так как суть этого состояния – неспособность сердца выполнять свою работу в полном объёме. Оно выполняет в организме роль насоса, снабжающего все органы и ткани организма содержащимися в крови кислородом и питательными веществами и выводящего продукты их жизнедеятельности. При сердечной недостаточности происходит нарушение кровообращения и, как следствие, застой крови.

Данная патология не является самостоятельной. В большинстве случаев это осложнение – итог разного рода болезней и состояний. Причиной может стать ишемическая болезнь сердца, его порок, гипертония, лёгочные и сосудистые заболевания, гипертиреоз, ревматизм, миокардит, малокровие, злоупотребление алкоголем и др. Если сердечная недостаточность развивается в короткие сроки, от пары минут до нескольких дней, такой её вид называется острым. Во всех остальных случаях – хроническим.

Патология может иметь различные симптомы. Проявления зависят от того, какой отдел сердца пострадал больше. Это:

одышка,
головокружение,
обмороки,
бледность,
увеличение печени,
аритмия,
потемнение в глазах,
набухание вен шеи,
отёчность ног и боли в них и др.

Дефицит кровоснабжения в большей или меньшей степени сказывается на работе всех органов и систем организма. Даже небольшая физическая нагрузка даётся больному с трудом. По мере того как прогрессирует болезнь симптомы появляются и в состоянии покоя, полностью лишая человека трудоспособности.

Если сердце поражено с правой стороны, периферические вены переполняются кровью и в итоге она просачивается в ткани нижних конечностей и в брюшную полость, а также печень, что вызывает её увеличение и отёки. Если пострадала левая сторона, кровью переполняются сосуды малого круга кровообращения, сердца, частично затрагивая лёгкие. Появляются:

кашель,
посинение или бледность кожи,
учащённое дыхание,
частый пульс.

Возрастает риск смертельного исхода.

Для установления диагноза иногда достаточно поверхностного осмотра, а для установления первопричины применяют такие методы, как:

электрокардиография (ЭКГ) с применением нагрузочных тестов,
эхокардиография (ЭхоКГ),
рентгенолография,
радиоизотопная вентрикулография и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Меры, предшествующие лечению сердечной недостаточности

доктор слушает сердце

Физические нагрузки и потребление больным соли ограничивают, врачу необхоимо подобрать лечебную физкультуру, диету, обогащённую витаминами, белками и калием (если имеются сильные отёки – бессолевую диету). Назначают приём сердечных гликозидов, вазодилататоров, препаратов калия, мочегонных средств, антагонистов кальция. При острой форме патологии больного помещают в больницу.

Перед началом медикаментозного лечения необходимо исключить все вероятные факторы, спровоцировавшие сердечную недостаточность, такие, как:

лихорадочные состояния;
стресс;
пристрастие к алкоголю;
анемия;
употребление в больших количествах поваренной соли;
приём лекарств, задерживающих жидкость в организме и др.

Цель терапии – вылечить заболевание или свести к минимуму его проявления.

Большое значение имеет нахождение в состоянии покоя. Это не значит, что больной должен постоянно лежать. Небольшая физическая нагрузка, не утомляющая и не вызывающая дискомфорта, необходима. Когда отсутствуют одышка и отёчность, рекомендовано прогуливаться на свежем воздухе. Спать больному лучше всего на высокой подушке, чтобы голова была приподнята. Если ноги отёкшие, также нужно, чтобы они были приподняты, это способствует уменьшению отёков. При приёме пищи её рекомендовано не досаливать. Если имеет место избыточный вес, следует бороться с ним, потому что он многократно увеличивает нагрузку на и без того плохо работающее сердце.

Лечение

Современная медицина применяет для борьбы с сердечной недостаточностью препараты, способствующие снижению сосудистого тонуса, устранению синусовой тахикардии, повышению способности миокарда сокращаться, выведению жидкости из организма, профилактике образования в сердечных полостях тромбов.

Лекарства, заставляющие сердечную мышцу сокращаться в нормальном режиме и в достаточном количестве перекачивать кровь, а также способствующие мочевыведению и хорошей переносимости физической нагрузки – это сердечные гликозиды (Целанид, Дигоксин и др.) Как правило, их назначают при сопутствующей мерцательной аритмии. Принимать препараты данной группы следует строго по предписанию лечащего врача, так как при передозировке они имеют ряд побочных действий.

Медикаменты, понижающие тонус сосудов, расширяющие их – это вазодилататоры. Некоторые виды из данной группы воздействуют преимущественно на артерии или вены, но есть и препараты, воздействующие на оба типа сосудов. Те, что расширяют артерии, снижают их сопротивление при сердечном сокращении, благодаря чему увеличивается сердечный выброс. Вазодилататоры, способствующие расширению вен, увеличивают объем крови, вмещаемой венами, что снижает давление в сердечных желудочках и также увеличивает сердечный выброс. Лечение смешанными препаратами уменьшает гипертрофию сердечной мышцы и степень расширения полостей сердца. В данную группу входят ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или АПФ. Некоторые из них: эналаприл, лизиноприл, каптоприл, периндоприл, рамиприл. Препараты АПФ – это основные средства терапии при хронической сердечной недостаточности. Посредством них переносимость больным физической нагрузки повышается в разы, сердечное кровенаполнение и выброс улучшаются, усиливается выведение мочевыведение. При этом наблюдается частый побочный эффект в виде сухого раздражающего кашля, как будто першит в горле. Он не представляет опасности, но может доставить дискомфорт. После недолгой отмены лекарства кашель пропадает. Однако часто по его причине больные перестают принимать ингибиторы АПФ.

Альтернативой им на сегодняшний день являются блокаторы рецепторов ангиотензина II, среди которых Валсартан, Лосартан и др.

Улучшению кровенаполнения сердечных желудочков и увеличению их выброса в случае, если сердечная недостаточность сопровождается ишемической болезнью, служат препараты на основе нитроглицерина (воздействующего в основном на вены вазодилататора). Также нитроглицерин способствует и расширению коронарных артерий, непосредственно снабжающих кровью сердце.

Чтобы избыточная жидкость не скапливалась в организме, назначают лечение разного рода мочегонными препаратами (диуретиками), разнящимися между собой силе действия и продолжительности эффекта. К примеру, петлевые диуретики, к которым относятся Фуросемид и этакриновая кислота, действуют вскоре после приёма. Посредством Фуросемида можно в кратчайшее время вывести из организма несколько литров жидкости, особенно если вводить препарат внутривенно. Интенсивность присутствующей одышки при этом сходит на нет буквально на глазах. Петлевые диуретики имеют и побочный эффект в виде снижения в крови концентрации ионов калия. Это может привести к ощущению слабости, судорогам и вызвать перебои в работе сердца. По этой причине, параллельно с петлевыми диуретиками предписывают принимать препараты калия. Порой они дополняют калий-сберегающие диуретики, такие как Триамтерен, Спиронолактон и др. Что до Спиронолактона, при хронической форме заболевания он часто назначается и самостоятельно.

Лечение средними по силе действия и его продолжительности мочегонными препаратами при хронической форме недостаточности осуществляется посредством тиазидных диуретиков (Индапамид, Гидрохлортиазид и проч.) Их часто комбинируют с петлевыми диуретиками, чтобы мочегонный эффект был максимально сильным. Так как оба вида диуретиков понижают уровень содержания в организме калия, может потребоваться его восполнение до необходимой нормы.

Для того чтобы снизить частоту сердечных сокращений врач назначает бета-адреноблокаторы. Эти препараты воздействуют на сердце путём улучшения его кровенаполнения, и, как следствие, повышения сердечного выброса. При хронической форме недостаточности работы сердечной мышцы применяется β-адреноблокатор Карведилол. Его приём начинается с минимальных доз, которые, по мере длительности приёма, улучшают способность сердца сокращаться. Некоторые беета-адреноблокаторы обладают побочными действиями в виде сужения бронхов и повышения содержащейся в крови глюкозы. Из-за этого свойства их приём больными сахарным диабетом и бронхиальной астмой должен быть ограничен.

Во избежание образования в желудочках сердца тромбов и развития тромбоэмболии, что может быть спровоцировано патологией, проводится профилактическое лечение антикоагулянтами, угнетающими интенсивность работы системы крови, отвечающей за её свёртываемость. Как правило, применяют антикоагулянты непрямого действия, Варфарин и т.п.

При приёме антикоагулянтов необходимо постоянно контролировать показатели свёртывающей кровь системы, так как при передозировки препаратов возможны разного рода кровотечения, наружные или внутренние (маточное, носовое и др.)

Терапия при острой недостаточности левого желудочка, влекущего отёк лёгких, осуществляется исключительно в условиях стационара. Однако ещё врачи скорой помощи, прибывшие на вызов, могут ввести петлевые диуретики, наладить кислородную ингаляцию и провести ряд других мероприятий, не терпящих отлагательств. Также может осуществляться постоянное введение нитроглицерина (внутривенно) и медикаментов, усиляющих сердечный выброс, таких как Добутамин, Дофамин и др.)

Если лекарственные средства, широким арсеналом которых располагает современная медицина, оказались неэффективными, производится хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности. Операция носит название кардиомиопластика. Суть её в том, что из широчайшей мышцы спины пациента выкраивают лоскут, которым окутывают сердце, что улучшает его сократительную функцию. После этого осуществляют электростимуляцию мышечного имплантата, чтобы он сокращался одновременно с сердцем больного. После проведённой кардиомиопластики эффект наступает приблизительно через 9-12 недель. Другой альтернативой операции служит имплантация в сердце больного устройства вспомогательного кровообращения или искусственного левого желудочка.
ерации такого рода весьма дорогостоящи, а потому мало распространены в нашей стране, но разработаны и применяются электрокардиостимуляторы, улучшающие кровенаполнение сердечных желудочков в основном посредством предания их работе синхронности. В любом случае, какой бы метод терапии не использовался, пациенту с сердечной недостаточностью необходимо постоянное медицинское наблюдение на протяжении всей жизни.

Лечение сердечной недостаточности народными методами

Лечить заболевание можно и нетрадиционными, но веками проверенными методами народной медицины. Однако при его острой форме говорить о них не приходится, так как при неотложном состоянии требуется применение экстренных мер, порой таких кардинальных, как вышеупомянутое хирургическое вмешательство. Что же касается хронической формы болезни, народные средства врачевания могут принести отличные результаты.

Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, узнавая те или иные рецепты и пробуя их на себе. Необходимо предварительно проконсультироваться с лечащим врачом и использовать народные средства как дополнение к традиционному лечению, а не как самостоятельную панацею. В противном случае, с большой долей вероятности, неправильно применённая народная терапия может повлечь непредсказуемые побочные эффекты вплоть до смерти больного.

При соблюдении принципов традиционной медицины, победить сердечную недостаточность поможет хорошо питающий ткани миокарда витаминный чай. Для его приготовления нужно смешать крапиву (1 часть), ягоды чёрной смородины (две части) и плоды шиповника (три части). две столовые ложки полученного сырья заварить в термосе кипятком (2 стакана), настоять в течении часа, затем процедить, добавить чайную ложку мёда и пить после каждого приёма пищи. Выпивать такого чая желательно не менее поллитра в день и даже больше. При этом нужно следить за общим объёмом жидкости, потребляемой в течение суток.

Из средств, выводящих избыточную жидкость из организма, хорошо помогает настой из пырея, можжевельника и хвоща. Для его приготовления смешивают ягоды можжевельника (2 части), траву хвоща (2 части) и корневище пырея (одна часть). Данный сбор в количестве 1 чайной ложки необходимо залить стаканом кипятка и дать настояться дввдцать минут, после чего процедить. Пьют три раза в день по одной столовой ложке за 20 минут до приема пищи.

Из успокоительных средств, снижающих нагрузку на сердце, весьма эффективен настой из мяты перечной, мелиссы и валерианы. Сухой сбор из этих трав в пропорциях: 3 части валерианового корня, 3 части мяты и 4 части мелиссы на столовую ложку, заливают стаканом кипятка и оставляют настаиваться 20 минут, после чего процеживают. Пьют утро и перед сном до еды по полстакана.

Похожим свойством обладает и настой из цветков боярышника, травы пустырника, цветков ромашки лекарственной и сушеницы. Эти сухие компоненты смешивают в равных долях в количестве одной столовой ложки и заливают в термосе стаканом кипятка, дают настояться 8 часов. Процеживают и пьют по полстакана три раза в день после еды.

Болезнь отступает при приёме сердечных глюкозидов. Одним из их натуральных источников является ландыш, на основе которого готовится настой. Берут одну чайную ложку свежих цветков ландыша, заливают её стаканом кипятка и настаивают в течение получаса, после чего процеживают. Принимать настой необходимо трижды в день по столовой ложке.

Другой источник гликозидов – листья наперстянки. Для приготовления целебного настоя из них чайную ложку сырья заваривают стаканом кипятка, затем нужно настаивают в течении 15-ти минут, процеживают и пьют готовое средство по одной чайной ложке трижды в день. Содержащиеся в наперстянке гликозиды накапливаются в организме постепенно, поэтому при длительном приёме следует постепенно уменьшать дозировку.

healthy2life.com

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность – это несоответствие сократительной способности сердца метаболическим потребностям организма. Данное заболевание достаточно широко распространено, особенно у лиц пожилого возраста.

Причины возникновения

Сердечная недостаточность часто является осложнением или исходом многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, в числе которых острый инфаркт миокарда, атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, врождённые и приобретённые пороки сердца, кардиомиопатии, артериальная гипертензия, аритмии, тампонада сердца и т.д. Причиной развития правожелудочковой недостаточности может являться легочная патология (интерстициальные поражения лёгких, хронические обструктивные заболевания лёгких, первичная легочная гипертензия и т.п.).

Среди факторов, которые могут провоцировать появление клинических симптомов у больных с компенсированной сердечной недостаточностью, можно выделить следующие:

почечная недостаточность;
тахикардия или выраженная брадикардия;
острый коронарный синдром;
эмболия легочной артерии;
нелеченная артериальная гипертензия;
нарушение режима медикаментозного лечения сердечной недостаточности;
инфекция, лихорадка;
анемия;
гипертиреоз;
беременность;
избыточное потребление жидкости и/или поваренной соли;
злоупотребление алкоголем и курение;
нарушение сократимости миокарда.

Симптомы сердечной недостаточности

Клинические проявления данного патологического процесса следующие:

одышка при физической нагрузке или даже в состоянии покоя;
ортопноэ (пациент принимает вынужденное положение для облегчения симптомов);
приступы удушья, ночного кашля;
слабость, головокружение, спутанность сознания, быстрая утомляемость;
уменьшение дневного диуреза;
дискомфорт в правом подреберье (при правожелудочковой недостаточности);
периферические отёки, нарастающие в вечернее время;
возможно развитие асцита (асцит – скопление жидкости в брюшной полости);
акроцианоз;

Диагностика

Для диагностики сердечной недостаточности применяют следующие лабораторно-инструментальные методы обследования:

общий клинический и биохимический анализ крови;
рентген органов грудной полости;
электрокардиография;
эхокардиография;
коронарография, вентрикулография.

Классификация

Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Хроническую сердечную недостаточность разделяют по стадиям:

I ст. – ощущение сердцебиения и одышка возникают только при интенсивной физической нагрузке, которая ранее не вызывала подобных симптомов;
II А ст. – одышка возникает при умеренной активности; развивается недостаточность кровообращения по малому кругу (кровохарканье, сухой кашель, перебои в работе сердца, незвучные хрипы в нижних отделах лёгких), начинает развиваться недостаточность кровообращения по большому кругу (незначительные отёки нижних конечностей в вечернее время суток);
II Б ст. – появляется выраженный цианоз, одышка в покое, перебои и боли в области сердца, увеличение печени, стойкие отёки нижних конечностей, асцит, гидроторакс, олигурия;
III ст. – тяжёлые нарушения гемодинамики по обоим кругам кровообращения, необратимые изменения в лёгких (цирроз печени, диффузный пневмосклероз и др.), лечение практически неэффективно.

По локализации поражения различают:

левожелудочковую сердечную недостаточность – снижение объёма циркулирующей крови в большом круге, застой в малом круге кровообращения;
правожелудочковую сердечную недостаточность – застой в большом круге кровообращения и обеднение малого круга кровообращения;
смешанную СН (в случае перегрузки и левого, и правого желудочков).

В зависимости от степени тяжести существует классификация Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA):

Класс I: повседневная физическая нагрузка не вызывает одышки;
Класс II: незначительное ограничение повседневной физической активности;
Класс III: выраженное ограничение физической активности;
Класс IV: одышка появляется даже в состоянии покоя.

Действия пациента

При возникновении одного или нескольких вышеуказанных симптомов рекомендуется обратиться к врачу-кардиологу для обследования и дальнейшего лечения. Своевременная диагностика улучшает эффективность проводимой терапии.

Лечение сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности заключается в лечении основного заболевания, которое привело к её развитию; уменьшении застоя крови (ограничение потребления жидкости и соли, мочегонные лекарственные средства, такие как панангин, верошпирон, аспаркам и др); увеличении сердечного выброса и коррекции кровоснабжения органов (сосудорасширяющие, инотропные препараты, сердечные гликозиды). В случаях неэффективности медикаментозного лечения может потребоваться хирургическое лечение.

Осложнения

Осложнением данного заболевания может быть внезапная коронарная смерть, тромбозы и тромбоэмболии, нарушения ритма и проводимости, печёночная недостаточность и т.п.

www.likar.info

Способы предотвращения хронической сердечной недостаточности

Первичная профилактика хронической сердечной недостаточности – это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые способны в дальнейшем привести к ХСН.

Первичная профилактика эффективна только в том случае, когда человек еще не болен сердечно-сосудистыми заболеваниями, но вероятность их возникновения высока. Профилактические меры по предотвращению ХСН включает ряд действий, которые в комплексе способны поддержать сердце в здоровом состоянии и предотвратить болезни.

Своевременное обследование

Не менее 1 раза в год даже здоровый человек должен проходить профилактический осмотр с целью выявления зарождающихся заболеваний. Для выявления развивающихся недугов сердечно-сосудистой системы при осмотре проводится измерения артериального давления, электрокардиограмма, измерение веса тела.

Если результаты тестов указывают на наличие болезни, проводится ряд дополнительных исследований (УЗИ сердца, Доплеровское исследование, коронарография, МРТ) с целью уточнения, какое именно заболевание появилось.

Специальные физические нагрузки

Для поддержания сердца и сосудов в тонусе медики рекомендуют проходить пешком не менее 3 километров ежедневно. Альтернативой станет ежедневная получасовая зарядка, плавание, бег, прогулка на лыжах, танцы, прыжки со скакалкой.

Нет ограничений по выбору физической активности: для тренировки легких, сердца и сосудов подходит любой понравившийся вид спорта. Необходимо только начинать с малых нагрузок и постепенно, по мере повышения выносливости, увеличивать время и интенсивность движений.

Нормализация массы тела и рациона

В комплексе мер по первичной профилактике ХСН поддержание оптимального веса имеет ключевое значение. Чтобы не попасть в группу риска по сердечным заболеваниям, необходимо держать индекс массы тела (ИМТ) в пределах от 19 до 25. После отметки 25 начинается фаза избыточного веса, и риск заработать сердечно-сосудистое заболевание возрастает. Учеными подсчитано, что каждая дополнительная единица в ИМТ (после отметки 25) повышает риск возникновения сердечной недостаточности в среднем на 6%.

Для снижения веса следует пересмотреть питание и включить в свою жизнь регулярные физические нагрузки. Принципы сбалансированного питания для здоровья сердца и сосудов:

Не жарить еду на масле. Рекомендованные способы приготовления: варка, запекание в духовке, готовка на пару, приготовление на гриле.

Употреблять не менее 1,5 фильтрованной воды в сутки.
Отказаться от быстрых углеводов (сахар, белый хлеб, сладости) в пользу медленных (цельнозерновой хлеб, крупы, фрукты).
Следить за поступлением калорий, их количество не должно превышать дневной нормы, рассчитанной с учетом физической активности. При похудении эту цифру нужно уменьшить на 20%.
Не пропускать приемы пищи, в том числе и завтрак.
5 порций овощей и/или фруктов должны присутствовать в ежедневном рационе.
Необходимы источники животного белка: нежирное мясо птицы, рыба, морепродукты.
Исключить перекусымежду приемами пищи.
50% поступающих калорий должны приходить из углеводов, 30% из жиров, и 20% из белков.

Отказ от вредных привычек

Алкоголь и табакокурение приближают к нулю все меры профилактики ХСН. Чтобы снизить риски возникновения болезней сердца и сосудов, вредные привычки придется оставить в прошлом.

Отказ от алкоголя также необходим при профилактике ХСН. Более половины регулярно употребляющих спиртное людей имеют заболевания сердца и сосудов. Хотя и существует информация о безопасной суточной дозе алкоголя, кардиологи утверждают, что только полный отказ от этилового спирта действительно поможет снизить риски возникновения заболеваний.

Соблюдение режима дня

Ученые считают, что женщине необходимо 9 часов сна, мужчине – 7. Но в среднем рекомендуется спать не менее 7-8 часов для поддержания общего здоровья организма. Врачи рекомендуют отходить ко сну до 23 часов, а просыпаться не позднее 7 часов.

Способы вторичной профилактики

Вторичная профилактика ХСН – это перечень мероприятий, направленный на терапию уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний и предотвращение прогрессирования уже появившейся хронической сердечной недостаточности.

Вторичная профилактика проводится для предупреждения осложнений и рецидивов при таких заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма, артериальная гипертензия. Также этот комплекс проводят после перенесенного инфаркта, инсульта, ишемической атаки, после стационарного лечения болезней сердца.

Меры вторичной профилактики ХСН имеют иную направленность. Все принципы первичной профилактики должны сохраняться, но в данном случае появляются и другие мероприятия.

Консервативные методы лечения

К хронической сердечной недостаточности приводят:

гипертония;
врожденные и приобретенные пороки сердца;
ишемическая болезнь;
кардиомиопатия;
атеросклероз.

К консервативным методам профилактики относится медикаментозная терапия:

ингибиторы АПФ (Квинард, Нормопрес, Приламид);
бета-адреноблокаторы (Принорм, Бисомор, Локрен);
антагонисты рецепторов ангиотензина II (Вамлосет, Тритензин, Лортенза);
антагонисты минералокортикоидных рецепторов (Спиронолактон, Эплеренон).

Даже при грамотной профилактике и соблюдении всех предписаний обострение ХСН может произойти в любой момент. При первых же симптомах острой сердечной недостаточности необходимо срочно обратиться к врачу. Самостоятельное купирование симптомов может привести к необратимым последствиям для здоровья.

Соблюдение диеты

Принципы питания бля пациентов с ХСН схож с принципом питания для первичной профилактики, однако здесь необходимо увеличивать количества белка и овощей в рационе и максимально ограничивать поступление соли в организм.

Часто врачи назначают соблюдение диеты №10, которая показана для больных гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Разрешенные продукты при диете №10:

молочные продукты низкой жирности;
несладкие соки и компоты;
нежирное мясо (индейка, кролик, курица);
нежирная рыба (хек, треска, судак);
много фруктов и овощей;
некрепкие кофе и чай;
подсушенный хлеб;
яйца (не более 1 желтка в день);
цельнозерновые крупы.

Запрещено употреблять:

фастфуд;
острые и маринованные продукты;
сладкую выпечку и свежий хлеб;
жирные бульоны и супы;
алкоголь;
сыр;
крепкий кофе и чай.

Питаться необходимо не менее 6 раз в сутки. При тяжелых сердечных недугах количество жидкости ограничивается из-за риска отеков и не превышает 1 л в сутки.

Смотрите видео о продуктах, полезных для профилактики болезней сердца:

Специальные тренировки

При стабильном течении заболевания больному показаны физические нагрузки. Здесь также нет ограничений по выборы активности: это могут быть домашние дела, езда на велосипеде, прогулки в быстром темпе, упражнения.

Для тренировки сердца при ХСН эффективны такие упражнения:

наклоны вперед;
«мельница» руками;
вращение тазом;
«велосипед»;
приседания;
отжимания от стены;
подъем ног лежа.

Каждое упражнение повторить по 10-20 раз. Перед комплексом обязательно сделать разминку.

Если во время упражнения появляется сильная одышка, боль в груди, занятие необходимо немедленно прекратить и обратиться к врачу.

Прием витаминов

Полезные добавки для здоровья сердца и сосудов:

Омега-3 жирные кислоты – оказывают противовоспалительный эффект на мышцу миокарда и способствуют ее быстрому восстановлению после инфаркта.
Соевый или подсолнечный лецитин – снижает уровень «плохого» холестерина.
Q10 – оказывает мощное профилактическое действие на сердечную мышцу и сосуды.
Комплексы, содержащие все минералы (магний, калий, фосфор, селен, кальций) и витамины (А, Е, Р, С, В1, В6), необходимые для бесперебойной работы сердечной мышцы. Пример такого препарата – Витрум Кардио.

Народные методы

Для первичной профилактики ХСН народные рецепты подходят как нельзя лучше.

Народные рецепты для укрепления сердца и сосудов:

Смесь из сухофруктов и грецкого ореха. Необходимо взять по 1 стакану изюма, кураги, чернослива, инжира, грецкого ореха, перемешать ингредиенты и по желанию измельчить в блендере. В смесь добавить 1 стакан меда и тщательно перемешать. Принимать по 1 ч. л. 3 раза в день в течение месяца. Через 2-4 недели курс повторяют.
Настой из гречки. Поместить 1 ч. л. промытой гречневой крупы в емкость и залить 0,5 л кипятка, дать настояться 2 часа. Употреблять по 200 мл 3 раза в сутки 3 недели, через 2-3 недели курс повторяют.
Травяной сбор. Смешать по 1 ст. л. сушеных листьев березы, мелиссы, зверобоя и 3 ст. л. кипрея. Поместить 1 ст. л. смеси в термос и залить 1,5 стаканами воды, настаивать 1 час. Пить настой по 100 мл 3 раза в день. Курс – 4-5 недель.

oserdce.com

Эпидемиология. В Российской Федерации распространенность ХСН I–IV функционального класса (ФК) составляет 7% (7,9 млн человек). Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеется у 4,5% населения (5,1 млн), распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн) [2].
Причины ХСН. В первую очередь это такие наиболее широко распространенные заболевания, как гипертоническая болезнь (ГБ) и другие состояния, сопровождающиеся артериальной гипертензией (АГ) (заболевания почек, надпочечников, гипофиза, щитовидной и паращитовидной желез), ишемическая болезнь сердца (ИБС), миокардиты, кардиомиопатии (КМП), пороки сердца, заболевания эндокарда и перикарда, аритмии, а также такие внесердечные болезни, как анемия, сепсис и др.

Следует особо подчеркнуть изменившуюся роль АГ в генезе возникновения ХСН. В настоящее время она вышла на первое место среди причин ХСН, составляя почти 1/2 случаев и опередив даже ИБС. Если еще несколько лет назад врач почти автоматически диагностировал ИБС при возникновении признаков ХСН у больного ГБ, то в настоящее время убедительно показана самостоятельная роль АГ в происхождении ХСН. Аналогичным образом при развитии различных форм фибрилляции предсердий (ФП) у больных с ХСН ставился диагноз ИБС. Современное понимание данных вопросов связано с тем положением, что ХСН и ФП могут возникать у больных с ГБ и без наличия ИБС. В этих случаях они являются проявлением так называемого «гипертонического сердца», критерии диагностики которого при ХСН изложены ниже. Диагноз ИБС следует ставить лишь в тех случаях, когда имеются убедительные признаки стенокардии, инфаркта или безболевой ишемии миокарда, что позволяет избежать в большинстве случаев ненужных диагностических (например, коронароангиографии) и лечебных мероприятий.
Диагностика ХСН. Верификации ХСН придается огромное значение. Это обусловлено, в первую очередь, выраженным сходством клинической симптоматики ХСН и других патологических состояний. Основные симптомы и признаки, типичные для ХСН, представлены в таблице 1.

Симптомы делят в настоящее время на типичные и менее типичные, а признаки – на специфические и менее специфические. Интересно отметить, что такие кардинальные признаки ХСН, как периферические отеки, хрипы в легких или крепитация, а также увеличение печени, отнесены к менее специфическим [1]. И, действительно, подобные признаки с не меньшей, а в некоторых случаях даже с большей частотой наблюдаются при заболеваниях почек, печени, щитовидной железы, венозной и лимфатических систем, а также других органов. Такой характерный и нередко первый симптом ХСН, как одышка, встречается при хронических заболеваниях легких, анемии, при различных экзогенных и эндогенных интоксикациях вследствие раздражения дыхательного центра продолговатого мозга, при органических поражениях центральной нервной системы, неврозах, гипервентиляционном синдроме, панических атаках и других патологических состояниях. Вследствие этого перед врачом стоит весьма непростая задача, связанная с дифференциальной диагностикой ХСН и других заболеваний.
Большое значение в диагностике ХСН имеет тщательный сбор анамнеза. Она маловероятна при отсутствии АГ или перенесенного в прошлом инфаркта миокарда, или других признаков повреждения миокарда [3]. Регистрация ЭКГ является, как известно, обязательным исследованием у больных с подозрением на поражение сердца любого происхождения. На ЭКГ при ХСН могут быть признаки рубцовых поражений или гипертрофии миокарда, а также нередко регистрируются различные нарушения ритма и проводимости сердца. Однако подобные ЭКГ-признаки могут регистрироваться и без наличия ХСН, вследствие чего данный метод для подтверждения ХСН не является решающим. В то же время следует подчеркнуть, что нормальная ЭКГ практически в большинстве случаев позволяет исключить наличие клинически значимой ХСН [4]. Таким образом, в диагностике ХСН скорее имеет значение отрицательный результат, т. е. отсутствие существенных отклонений на ЭКГ, чем обнаружение каких-либо изменений. Кардинальное значение для установления ХСН имеют в настоящее время 2 метода: 1) ЭХО-КГ с допплерографией в состоянии покоя; 2) исследование уровня натрийуретических пептидов в плазме крови. Наиболее характерные ЭХО-КГ-показатели систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) сердца при ХСН представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, наиболее важным показателем систолической дисфункции является снижение фракции выброса (ФВ) менее 50%. Особо следует подчеркнуть, что значение данного показателя в пределах 35–50% относится к «серой» или «переходной» зоне, и лишь снижение ФВ менее 35% является клинически значимым. Между тем до настоящего времени, согласно руководствам, изданным в последние десятилетия прошлого века, некоторые специалисты по ультразвуковой диагностике относили к снижению сократительной способности миокарда значение ФВ менее 55–60%. Оптимальным способом расчета ФВ является метод Симпсона [5]. Метод вычисления ФВ по Тейхольцу основан на измерении линейных размеров сердца и может давать неточные результаты, прежде всего у больных с нарушением локальной сократимости миокарда. Трехмерная ЭХО-КГ позволяет более точно определять объем и ФВ ЛЖ при условии получения изображения необходимого качества [6].

Более сложной является оценка диастолической функции ЛЖ с помощью ультразвуковых методов исследования. Важно помнить, что ни один из показателей не обладает достаточной диагностической точностью для оценки диастолической функции. Вследствие этого следует учитывать данные, полученные с использованием как допплеровского, так и двухмерного режимов. Особо важно подчеркнуть, что к настоящему времени накоплено достаточно данных, свидетельствующих о малой информативности характеристик трансмитрального потока, полученных с помощью импульсного допплеровского исследования. С целью оценки диастолической функции наиболее приемлемым является использование тканевого допплеровского исследования [7]. Максимальная скорость подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу (скорость e), измеренная с помощью тканевого допплеровского исследования, позволяет оценить скорость расслабления миокарда. Соотношение Е/e тесно связано с давлением наполнения ЛЖ. В то же время невозможно представить значимую диастолическую дисфункцию ЛЖ без увеличения левого предсердия [8]. Подобным критерием в настоящее время, согласно рекомендациям, является повышение индекса объема левого предсердия более 34 мл/м2 (по прежним нормативам увеличение размера левого предсердия в продольной парастернальной позиции более 5,0 см). Основные признаки диастолической дисфункции ЛЖ представлены в таблице 3.
Важнейшими из них являются снижение скорости e (усредненная скорость менее 9 см/с) и/или повышение соотношения Е/e >15, увеличение индекса объема левого предсердия более 34 мл/м2. Отклонение от нормы по меньшей мере 2-х показателей и/или наличие фибрилляции предсердий повышают точность диагностики диастолической дисфункции.

Вторым методом, способным подтвердить или отвергнуть наличие ХСН, является определение в плазме крови концентрации натрийуретических гормонов (пептидов). Их секреция возрастает при органических поражениях сердца, а также при повышении гемодинамической нагрузки на сердце [3]. Нормальное содержание натрийуретических гормонов при отсутствии предшествующего лечения исключает значимое поражение сердца и наличие ХСН. В таких случаях целесообразно сосредоточиться на поиске внесердечных причин имеющейся у больного клинической симптоматики, сходной с ХСН. В настоящее время определены «пороговые значения» для данных пептидов. При остром начале сердечной недостаточности или резком нарастании ХСН диагностическое значение имеет повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) более 100 пг/мл, а его N-концевого предшественника (NT-proBNP) – более 300 пг/мл. При постепенном начале симптоматики ХСН диагностическим значением BNP, подтверждающим диагноз, является уровень более 35 пг/мл, а NT-proBNP – более 125 пг/мл.

Другие методы исследования не столь важны для установления диагноза ХСН, но имеют значение для определения стадии процесса, выбора того или иного лекарственного препарата или возникновения нежелательных явлений в процессе лечения. В частности, рентгенография грудной клетки позволяет выявить венозный застой или отек легких. Исчезновение данных признаков на фоне лечения может служить объективным критерием его эффективности. Обнаружение величины кардиоторакального индекса более 50% свидетельствует о патологии сердца. В дополнение к стандартному биохимическому и гематологическому анализу крови большое значение имеет определение содержания тиреотропного гормона в крови, т. к. клинические проявления заболеваний щитовидной железы, и особенно гипотиреоза, могут быть схожими с ХСН. При лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторами минералокортикоидных рецепторов (БМКР), диуретиками следует особенно тщательно следить за содержанием в крови калия, натрия и креатинина.
Классификация ХСН. Отечественная классификация ХСН, принятая в 2003 г. Российским съездом кардиологов, предусматривает объединение классификации ХСН по стадиям (классификация Стражеско – Василенко) и ФК (по NYHA). В систематизированном виде она представлена в таблице 4. Стадия ХСН определяет тяжесть поражения сердца, а ФК – субъективное самочувствие больного. Считается, что стадия ХСН не претерпевает обратного развития, а ФК – может.
Существенное значение для выбора тактики ведения пациента имеет установление преимущественно систолической, диастолической или смешанной дисфункции ЛЖ.
Для установления диагноза систолической дисфункции необходимо наличие 3-х компонентов. Это:
1. Симптомы, типичные для ХСН.
2. Типичные клинические признаки ХСН.
3. Низкая ФВ ЛЖ (менее 35–40%).
Для постановки диагноза диастолической дисфункции, или, как теперь ее принято называть, ХСН с сохранной ФВ ЛЖ, необходимо наличие 4-х компонентов. Это:
1. Симптомы, типичные для ХСН.
2. Клинические признаки, типичные для ХСН (на ранних стадиях ХСН могут отсутствовать).
3. Нормальная или слегка сниженная (не менее 40%) ФВ ЛЖ.
4. Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ / расширение левого предсердия) и/или диастолическая дисфункция ЛЖ.
Впервые возникшая сердечная недостаточность может дебютировать остро (при остром инфаркте миокарда или остром миокардите, перикардите). Тогда следует констатировать острую сердечную недостаточность и классифицировать ее по Killip (I ФК – при остром заболевании признаки сердечной недостаточности отсутствуют; II ФК – имеются клинические и рентгенологические признаки застоя крови в легких; III ФК – сердечная астма или отек легких; IV ФК – кардиогенный шок).

ХСН нарастает постепенно, переходя от бессимптомной дисфункции сердца к клинически выраженной ХСН. В ходе лечения клинические проявления ХСН могут уменьшиться или вообще исчезнуть. В таких случаях констатируют достижение компенсации. Однако нередко на фоне стабильного состояния больного вследствие различных причин (прогрессирование заболевания, прекращение или уменьшение лечения, особенно приема диуретиков, интеркуррентные инфекции, операции, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и др.) наступает ухудшение состояния. В этих случаях говорят об острой декомпенсации ХСН.
Помимо упомянутых выше терминов в медицинской литературе, особенно прежних лет, можно встретить такие определения, как «недостаточность кровообращения», «застойная сердечная недостаточность». Являясь по существу верной, подобная терминология все же не должна использоваться для единого понимания однотипных процессов.
Лечение ХСН. Задачи лечения ХСН очевидны и сводятся к предотвращению развития симптомной ХСН (на ранних стадиях), устранению ее признаков, замедлению прогрессирования болезни, улучшению качества жизни, уменьшению количества госпитализаций, улучшению прогноза.

Лечение следует всегда начинать с немедикаментозных мероприятий. Существенное значение имеет ограничение употребления соли. При I ФК не следует употреблять соленую пищу, при II ФК – нужно недосаливать пищу, при III и IV ФК – употреблять продукты с уменьшенным содержанием соли. Менее важно ограничение жидкости. Объем употребляемой жидкости не должен превышать 1,5–2,0 литра. Важнейшее значение имеет регулярный контроль веса больных с ХСН, который должен осуществляться не менее 3 р/нед. Увеличение веса более 2 кг за 1–3 дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации ХСН [1]. Категорически запрещено употребление алкоголя при алкогольной кардиомиопатии. Больным с другим генезом ХСН разрешено употребление 20 мл этанола в сутки, но без больших объемов приема, например, пива. При стабильном состоянии пациента следует рекомендовать физическую активность при всех ФК заболевания. Большое значение имеет тренировка мышц вдоха и выдоха (раздувание шарика, использование дыхательного тренажера Фролова). При IV ФК рекомендуются упражнения для мелких групп мышц, при III ФК – также и для крупных мышц, ходьба, при II ФК – велотренажер, тредмил, при I – дополнительно легкий бег на месте, плавание.
Согласно современным рекомендациям, медикаментозные средства, применяемые для лечения ХСН, делятся на 3 основные группы:
1. Препараты, которые должны применяться в обязательном порядке у всех больных при отсутствии противопоказаний (доказательство эффективности IА).
2. Препараты, применяемые по определенным показаниям (доказательство эффективности IC–IIA).
3. Препараты, применяемые в особых клинических ситуациях (доказательство эффективности IIA–IIB). Препараты первых 2-х групп приводят к улучшению прогноза, снижению смертности и заболеваемости при ХСН, а 3-й группы – к улучшению качества жизни без влияния на прогноз заболевания.

Препараты, используемые при ХСН в обязательном порядке. К данной группе лекарств относятся иАПФ, b-адреноблокаторы (БАБ) и БМКР или спиронолактоны.
иАПФ относятся к первой линии лекарств, применяемых для лечения ХСН. Известное выражение патриарха современной кардиологии Браунвальда о том, что «иАПФ являются краеугольным камнем лечения сердечной недостаточности» сохраняет свою актуальность и по сей день. иАПФ показали свою эффективность как для профилактики развития ХСН, так и для лечения всех стадий и ФК заболевания. Все иАПФ, применяемые в нашей стране, имеют в качестве показания наличие ХСН. Однако наибольшую эффективность показали такие иАПФ, как каптоприл, эналаприл, фозиноприл, периндоприл и лизиноприл. Все эти иАПФ имеют свою «клиническую нишу» для применения. В частности, каптоприл и эналаприл целесообразно использовать на начальных этапах лечения, когда необходимы подбор и титрование дозы препарата. Однако необходимость использования данных средств 2–3 р./сут значительно снижает приверженность больных к их приему. Вследствие этого для многолетнего приема в амбулаторных условиях наиболее приемлемы препараты суточного действия. Липофильный иАПФ периндоприл, который показал способность влиять и на атеросклеротический процесс, особо показан для лечения больных ХСН ишемического генеза.
Гидрофильный препарат лизиноприл, который на 100% выводится почками, имеет преимущество у больных ХСН с поражением печени и желчевыводящих путей, ожирением, при необходимости одновременного приема НПВП. В то же время его использование должно быть ограничено при тяжелой ХСН, когда большинство больных имеют поражение почек.

В этих случаях следует использовать фозиноприл, который имеет 2 пути выведения из организма – через почки и через печень. Убедительно продемонстрирована способность фозиноприла увеличивать толерантность к физическим нагрузкам, замедлять прогрессирование ХСН и уменьшать число госпитализаций [3]. В рандомизированном сравнительном исследовании с эналаприлом показано преимущество фозиноприла (эффективность и безопасность) в предотвращении осложнений. Данное обстоятельство особенно важно при повышении уровня креатинина, которое наблюдается при ХСН в 5–15% случаев и нередко возникает в ходе лечения иАПФ вследствие снижения почечной фильтрации. Немаловажно, что типичный побочный эффект иАПФ – кашель при применении фозиноприла выражен в минимальной степени. Кроме кашля препятствием к назначению иАПФ является гипотония, которая может быть как исходной, так и возникать в ходе лечения ХСН. Минимальное систолическое АД, при котором возможно применение иАПФ, – 85 мм рт. ст. В этих случаях следует начинать лечение с малых доз (1/4 терапевтической дозы) иАПФ с очень медленным титрованием под контролем АД (увеличение дозы не чаще 1 р./нед.). Во избежание гипотонии первую дозу иАПФ следует назначать не менее чем через 24 ч после обильного диуреза. Если АД будет и далее снижаться, то лечение иАПФ приходится на некоторое время прекратить. Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ, как, впрочем, и БРА, являются их непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, увеличение уровня калия крови более 5,5 ммоль/л.

В случаях непереносимости иАПФ (в большинстве случаев это развитие кашля и ангионевротического отека) они могут быть заменены на БРА (уровень доказанной эффективности IIА). Однако если все иАПФ так или иначе могут быть применены при ХСН, то из БРА только 3: лозартан, валсартан и кандесартан. Убедительно показано, что лозартан в дозе 150 мг/сут достоверно снижает риск смерти и госпитализаций больных с ХСН, а в дозе 100 мг/сут может предупреждать развитие ХСН, в т. ч. у пациентов с сахарным диабетом (СД) и нефропатией. Валсартан является эффективным средством профилактики ХСН у больных с острым коронарным синдромом. Он на 33% снижал риск смерти при декомпенсации ХСН. При лечении кандесартаном больных ХСН с низкой ФВ (<40%) снижение риска смерти составило 33% после первого года наблюдения, 20% – после второго и 12% – после третьего.
Обоснованием применения БАБ при ХСН (доказательство эффективности IA) является блокада симпатоадреналовой системы [1]. БАБ уменьшают дисфункцию и гибель кардиомиоцитов, улучшают показатели гемодинамики вследствие уменьшения числа зон гибернации, уменьшают гипертрофию миокарда, снижают ЧСС, частоту желудочковых аритмий и внезапной смерти. БАБ снижают смертность больных с декомпенсаций ХСН на 29%. Отрицательным свойством применения БАБ при ХСН является снижение сократительной способности миокарда. Поэтому необходимо строго соблюдать правила назначения БАБ больным с ХСН:
1. БАБ могут быть назначены лишь при стабилизации состояния у больных с декомпенсацией ХСН, т. е. при схождении отеков, исчезновении приступов сердечной астмы.
2. Перед назначением БАБ должны быть подобраны адекватные дозы иАПФ и диуретиков.
3. При ХСН разрешено применение только 4-х БАБ: метопролола сукцината (форма ЗОК), карведилола, бисопролола и небиволола.
4. Лечение БАБ должно начинаться осторожно, с 1/8 терапевтической дозы (для метопролола-ЗОК – 12,5 мг 1 р./сут, для карведилола – 3,125 мг 2 р./сут, для бисопролола и небиволола – 1,25 мг 1 р./сут).
5. Дозы БАБ следует увеличивать очень медленно (не чаще 1 раза в 2 недели, а при чрезмерном снижении АД – 1 р./мес.).
6. Дозы БАБ следует титровать до оптимальных, т. е. снижения ЧСС <70 уд./мин. На каждые 5 ударов снижения ЧСС достигается 18% снижения риска смерти больных c ХСН.
7. В первые 3–4 нед. использования БАБ может произойти усиление признаков ХСН из-за их отрицательного инотропного действия. Однако данное обстоятельство не должно служить основанием для отмены БАБ. В этих случаях следует вернуться к предыдущей дозе препарата и увеличить, при возможности, дозы иАПФ и диуретиков, а через несколько недель попытаться вновь увеличить дозу БАБ. Через 4–6 нед. применения БАБ при ХСН ФВ ЛЖ начинает повышаться вследствие снижения ЧСС и увеличения длительности диастолы, что ведет к восстановлению энергетических ресурсов миокарда. По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных с ХСН БАБ даже превосходят иАПФ [3].

При невозможности использования БАБ (бронхообструкция, атриовентрикулярная блокада выше I степени, тяжелое поражение периферических артерий, гипотония ниже 85 мм рт. ст.) может быть назначен при наличии синусового ритма и ЧСС >70 уд./мин ивабрадин [9]. Ивабрадин – селективный блокатор f-каналов синусового узла – урежает ЧСС без влияния на АД, нарушения ритма и проводимости, а также другие параметры. Ивабрадин снижает риск смерти или госпитализации больных на 29% при отсутствии серьезных побочных реакций. Он может быть использован совместно с БАБ. Ивабрадин неэффективен при наличии фибрилляции предсердий.
К препаратам 1-й группы, т. е. обязательно применяемым при ХСН, относятся также БМКР или спиронолактоны, имеющие уровень доказательности IA [10]. При декомпенсации тяжелой ХСН и необходимости применения петлевых и тиазидных диуретиков спиронолактон успешно применяется в дозе 100–300 мг/сут. При достижении компенсации ХСН доза спироналактона как дополнительного нейромодулятора и антифибротического средства снижается до 25–50 мг/сут. Длительное применение спироналактона чревато развитием гинекомастии или аменореи (до 10% случаев), гиперкалиемии (20%) и ухудшением функции почек.
Ситуация изменилась с появлением нового высокоселективного БМКР эплеренона, не оказывающего влияния на андрогеновые и прогестероновые рецепторы и реже провоцирующего ухудшение функции почек и гиперкалиемию в сравнении со спироналактоном. 30–дневное применение эплеренона в дозе 25–50 мг позволило снизить риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, на 21%, а риск общей смертности – на 15% [9]. Способность уменьшать выраженность фиброза миокарда при приеме эплеренона сопровождается ростом ФВ и снижением развития ФП при ХСН на 42%. Следует помнить, что при уровне креатинина >130 мкмоль/л и гиперкалиемии >5,2 ммоль/л сочетание спиронолактонов или БМКР с иАПФ/БРА требует необходимости контроля калия, креатинина, СКФ не менее 1–2 р./нед.

Препараты, применяемые по особым показаниям. К этой группе препаратов относятся БРА (сартаны), диуретики, гликозиды, ивабрадин и w-3-полиненасыщенные жирные кислоты. О применении БРА и ивабрадина при ХСН идет речь в предыдущем разделе. Существенным изменением позиции в отношении диуретиков, согласно последним рекомендациям, является их применение на более ранних стадиях ХСН. В частности, не с III ФК, а со II ФК (IIА стадии). Алгоритм назначения диуретиков представляется следующим [1]:
I ФК – не лечить диуретиками.
II ФК без клинических признаков застоя – малые дозы торасемида (2,5–5 мг 1 р./сут).
II ФК с признаками застоя – петлевые (тиазидные) диуретики + спиронолактон 100–150 мг.
III ФК (поддерживающее лечение) – торасемид + БМКР или спиронолактон (25–50 мг/сут) + ингибитор карбоангидразы (ИКАГ) диакарб (по 0,25 мг 3 р./сут в течение 3–4 дней 1 раз в 2 нед.).
III ФК (декомпенсация) – торасемид + тиазидные диуретики + спиронолактон 100–300 мг/сут + ИКАГ.
IV ФК – торасемид однократно или фуросемид 2 р./сут или в/в капельно в высоких дозах + тиазидные диуретики + БМКР или спиронолактоны + ИКАГ (диакарб по 0,25 мг 3 р./сут 3–4 дня 1 раз в 2 недели) + при необходимости механическое удаление жидкости.
Дегидрационная терапия при ХСН имеет 2 фазы: активную в период застоя и отеков и поддерживающую – при состоянии компенсации. В активной фазе превышение количества выделенной жидкости над принятой должно составлять 0,8–1 л/сут при снижении веса ежедневно ≈ на 1 кг. В поддерживающей фазе масса тела должна быть стабильной при ежедневном назначении мочегонных. Применение диуретиков всегда должно сочетаться с приемом иАПФ/БРА и БМКР.
Показанием для назначения гликозидов (дигоксина) является постоянная форма фибрилляции предсердий или наличие синусового ритма с ФВ <40%. Дигоксин должен всегда применяться в малых дозах – 0,125–0,25 мг/сут. При СКФ <60 мл/мин, особенно в пожилом возрасте, доза дигоксина должна быть снижена вдвое (1/4–1/2 таблетки). Предпочтительно сочетание приема дигоксина с БАБ. При этом лучше контролируется ЧСС и снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма.

Применение w-3-полиненасыщенных жирных кислот является показанным при ХСН и перенесенном инфаркте миокарда, что снижает риск общей смерти на 41%, внезапной смерти – на 45% [10].
Препараты, применяемые в особых клинических ситуациях. К этой группе препаратов относятся антикоагулянты, дезагреганты, статины и триметазидин. Для предотвращения тромбозов и эмболий у больных с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным является применение эноксапарина по 40 мг/сут в течение 2 нед. При наличии фибрилляции предсердий у больных с ХСН или наличии тромбов в полостях сердца у больных с синусовым ритмом применяются варфарин (международное нормализованное отношение в пределах 2–3) либо новые антикоагулянты. Дезагреганты и статины применяются в основном у больных с ИБС и собственно на ХСН существенного влияния не оказывают. Длительное использование триметазидина МВ (1,5–2 года) при ишемической этиологии ХСН позволяет снизить риск госпитализаций на 50%, а риск смерти и обострения ХСН – на 11,4% [11].
Профилактика ХСН. Нормализация АД позволяет на 50% снижать риск развития ХСН. Имеются неопровержимые данные о предотвращении ХСН при применении иАПФ. Статины рекомендуются в качестве профилактики ХСН у больных с ИБС. Наличие СД предрасполагает к развитию ХСН. иАПФ/БРА уменьшают, с одной стороны, риск развития СД, а с другой – вероятность развития ХСН у больных с СД [12]. При наличии клапанных пороков сердца лучшим средством профилактики и лечения ХСН является оперативное лечение.

Литература
1. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2013. Т. 81. № 7. С. 379–472.
2. Фомин И.В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. В кн.: Хроническая сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 7–77.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 532 с.
4. Madias J. Why recording of an ECG should be required in every inpatient and outpatient encounter of patients with heart failure // Pacing Clin. Electrophysiol. 2011. Vol. 34 (8). P. 963–967.
5. Fonseca C. Diagnosis of heart failure in primary care // Heart Fail. Rev. 2006. Vol. 11(2). P. 95–107.
6. Lang R., Badano L., Tsang W. et al. EAE/ASE Recommendations for Image Acquisition and Display Using Three-Dimensional Echocardiography // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2012. Vol. 13 (1). P. 1–46.
7. Paulus W., Tschope C., Sanderson J. et al. How to diagnose diastolic heart failure? // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28 (20). P. 2539–2550.
8. Маслова А.П., Либис Р.А. Диастолическая дисфункция левого желудочка при сочетании хронической сердечной недостаточности и постоянной формы фибрилляции предсердий // Сердечная недостаточность. 2012. Т. 13, № 4. С. 205–208.
9. Swedberg K., Komajda M., Bohm М. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT) // Lancet. 2010. Vol. 376 (9744). P. 875–885.
10. Swedberg K., Zannad F., McMurray J.J. et al. Eplerenone and atrial fibrillation in mild systolic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59 (18). P. 1598–1603.
11. Fragasso G., Rosano G., Baek S.H. et al. Effect of partial fatty acid oxidation inhibition with trimetasidine on mortality and morbidity in heart failure // Int. J. Cardiol. 2013. Vol. 63 (3). P. 320–325.
12. Лапина Ю.В., Нарусов О.Ю., Мареев В.Ю. и др. Рациональная эффективная многокомпонентная терапия в борьбе с сахарным диабетом у больных ХСН // Сердечная недостаточность. 2007. Т. 8, № 4. С. 164–170.