Ишемический инсульт симптомы последствия

Одним из наиболее распространенных цереброваскулярных заболеваний, которое приводит к инвалидности и смерти, является ишемический инсульт.
Ишемический инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга и его функций вследствие недостаточности или прекращения поступления крови к определенному  участку мозга. Ишемический инсульт составляет 85% всех инсультов.

Различают тромбоэмболический ишемический инсульт, гемодинамический, лакунарный.

Тромбоэмболия – это закупорка просвета сосуда. К тромбозу мозговых сосудов приводят нарушения структуры сосудистой стенки – эндотелия, замедление кровотока, повышение свертывающих свойств крови (сгущение крови). Источником эмболии мозговых сосудов могут быть распавшиеся атеросклеротические бляшки как в мозговых сосудах, так и в сердечных, сосудах ног, возможна эмболия при переломах (жировая), опухолях, воздушная, при операциях на шее и грудной клетке, при тромбофлебите.  Нарушение сердечного ритма способствует образованию тромбов и увеличивает риск развития инсульта в 5 раз.

Это графическое изображение: эритроциты «склеились» в тромб и перекрыли просвет сосуда. В результате этого кровь по сосуду не циркулирует и участок мозга не получает питания – развивается инсульт.

Гемодинамический инсульт – развивается при длительном спазме мозговых сосудов, когда потребность мозга в питательных веществах, необходимых для нормальной работы не обеспечивается. Это возможно при высоком артериальном давлении и при низком артериальном давлении.

Лакунарный инсульт – развивается при поражении небольших перфорирующих артерий и размерами не превышает 15 миллиметров, проявляется в виде чисто двигательного нарушения или чувствительного, атаксического.

К нарушению мозгового кровообращения приводят:

— атеросклероз – системное заболевание сосудов с образованием атеросклеротических бляшек ведущих к недостаточному кровоснабжению участков мозга – гипоксии — ишемии;
— гипертоническая болезнь;
— заболевания, вызывающие артериальную гипертензию (повышение артериального давления) – болезни почек – хроничес.
212; заболевания легких – хронические бронхиты, бронхиальная астма, эмфизема легких.

Риск возникновения ишемического инсульта возрастает при сочетании артериальной гипертензии с курением, сахарным диабетом, повышенным уровнем холестерина в крови – чрезмерным употреблением жирной пищи, стрессами, алкоголизмом.

В результате перечисленных факторов развивается ишемия мозга (кислородное голодание), нарушается обмен веществ. Энергетический дефицит запускает целый каскад сложных биохимических реакций (глутамат – кальциевый каскад), который ведет к смерти (апоптозу) клетки мозга и отеку мозга. Так формируется центральная (ядерная) зона инсульта, зона некроза, в которой изменения необратимы. Вокруг нее формируется зона ишемической полутени (пенумбра). Это зона потенциально жизнеспособна. Здесь снижен кровоток, но энергетический метаболизм еще сохранен и структуры мозга не пострадали. Клетки мозга (нейроны) этой зоны способны к восстановлению.

Симптомы инсульта

Каждый человек должен знать что при появлении онемения и (или) слабости в половине тела, одноименных конечностях, сильной головной боли, шаткости, головокружения с тошнотой и рвотой, нарушения речи необходимо сразу вызвать скорую помощь. При инсульте важно оказание быстрой диагностики и  помощи. Для этого важна ранняя госпитализация в течение 2 часов — 3 суток в специализированные отделения, оборудованные реанимационными отделениями или палатами интенсивной терапии, позже в неврологические отделения.

50% инсульта развивается в течение первых 90 минут заболевания, 70 – 80% — в течение 360 минут. Таким образом, имеется «терапевтическое окно» —  2 часа, внутри которого возможны наиболее эффективные лечебные мероприятия по спасению нейронов зоны пенумбры.

Поэтому очень важно  как можно раньше обратиться за помощью. Это может не только спасти от инвалидности, но и сохранить жизнь.

В течение инсульта выделяют :

— Острейший период;
— острый период – до 21 дня;
— ранний восстановительный период – до 6 месяцев;
— поздний восстановительный – до 2 лет;
— период стойких последствий.

Обследование при инсульте

Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания и нейровизуализации поражения мозга – компьютерная томография (дает возможность ранней диагностики геморрагического инсульта) и магнитно – резонансная томография (наиболее ранняя диагностика ишемических поражений головного мозга). При невозможности томографии проводят люмбальную пункцию. Необходимы анализ крови, биохимические анализы, сахар крови, коагулограмма, липидограмма. Больного осматривают, кроме невролога, терапевт, окулист.

На фото неврологи и нейрохирурги университетского медицинского центра «Хадасса» в Иерусалиме рассматривают на мониторе новейшей системы ангиографии сосуды головного мозга.

Изображение ангиографий на мониторе компьютера. Показаны участки с нарушенным кровотоком частичным и полным.

Лечение инсульта

Признание того факта, что наиболее частой причиной острого ишемического инсульта является тромб обосновывает патогенетическое (то есть направленное на устранение механизмов развития болезни) лечение в острейшем периоде – в течение 2 часов с момента развития заболевания при наличии магниторезонансной томографии и исключении геморрагий  – проведение тромболизиса – восстановление проходимости сосуда путем « растворения» тромба введенными препаратами – активаторами плазминогена – актелизе или альтеплаза, применением антикоагулянтов.

Чем быстрее пациента доставят в отделение интенсивной терапии, тем лучше прогноз для него. Противопоказания для проведения тромболизиса: большие размеры очага; КТ-признаки геморрагического инсульта, абсцесса, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, аневризмы; тяжелая черепно – мозговая травма или перенесенный инсульт на протяжении последних 3 месяцев; систолическое давление более 185 мм рт. ст., а диастолическое более 110 мм рт. ст.; гипокоагуляция, бактериальный эндокардит.

Недифференцированное лечение инсульта включает:

— нормализацию функции внешнего дыхания;
— регуляцию функции сердечно – сосудистой системы;
— коррекцию артериального давления;
— нейропротекция – семакс 1,5% — капли в нос – применение на ранних стадиях развития инсульта способствует значительному уменьшению неврологического дефекта; Цераксои или сомазина, церебролизин внутривенно, глицин рассасывать во рту – защищает нейроны мозга в зоне пенумбры и стимулирует их работу. А им предстоит «взять на себя» функции погибших в зоне некроза клеток;
— антиоксиданты – милдронат, актовегин или солкосерил, мексидол внутривенно; витамин Е.
— вазоактивные препараты для улучшения микроциркуляции – трентал, сермион.

Реабилитация после инсульта

Все больные, перенесшие инсульт проходят следующие этапы реабилитации: неврологическое отделение, отделение нейрореабилитации, санаторно – курортное лечение, амбулаторное диспансерное наблюдение.

Основные задачи реабилитации:

— восстановление нарушенных функций;
— психическая и социальная реабилитация;
— профилактика постинсультных осложнений.

В соответствии с особенностями течения заболевания у больных последовательно используют следующие лечебные режимы:

— строгий постельный режим – все активные движения исключены, все перемещения в кровати осуществляются медицинским персоналом. Но уже в этом режиме начинается реабилитация – повороты, обтирания – профилактика трофических нарушений – пролежней, дыхательная гимнастика.
— умеренно расширенный постельный режим – постепенное расширение двигательных возможностей больного – самостоятельные переворачивания в постели, активные и пассивные движения, переход в положение сидя. Постепенно разрешается прием пищи в положении сидя 1 раз в день, потом 2 и так далее.
— палатный режим – с помощью медицинского персонала или с опорой (костыли , ходунки, палка…) можно передвигаться в пределах палаты, выполнять доступные виды самообслуживания (еда, умывание, переодевание…).
— свободный режим.

Длительность режимов зависит от тяжести инсульта и величины неврологического дефекта.

Последствия инсульта

После перенесенного инсульта возможен полный регресс (восстановление) неврологического дефекта и человек остается трудоспособным. В зависимости от тяжести неврологических проявлений возможно ограничение трудоспособности от 3 до 1 групп и возможен летальный исход. Поэтому важно не допустить развитие инсульта.

Профилактика ишемического инсульта

Первичная профилактика сосудисто – мозговых катастроф  — это воздействие на заболевания, способные привести к инсульту. При артериальной гипертензии важен постоянный прием гипотензивных препаратов, стабилизация артериального давления в течение всех 24 часов в сутки.

Особенно часто инсульт развивается в предутренние часы. Опасно резкое снижение артериального давления. При  ишемической болезни важно нормализовать сердечный ритм. Прием статинов снижает риск развития инсультов. Сахарный диабет отрицательно влияет на выживаемость и выраженность неврологической симптоматики у больных с инсультом и повышает риск развития повторного инсульта. Важны адекватные меры для нормализации уровня сахара в крови для коррекции микроваскулярных осложнений. Артериальное давление у больных сахарным диабетом должно быть ниже, чем у лиц без диабета.

Лица, имеющие перечисленные заболевания должны наблюдаться врачами, состоять на диспансерном учете у терапевтов, эндокринологов, ревматологов, неврологов, ежегодно осматриваться, сдавать необходимые анализы и назначенные обследования.

Больные, перенесшие мозговой инсульт, подлежат диспансерному наблюдению у врача-невролога в поликлинике. На амбулаторном этапе реабилитации, после окончания острого периода инсульта, необходима профилактика повторного нарушения мозгового кровообращения. Неврологу необходимо информировать членов семьи больного о том, что риск повторного инсульта в течение первого года составляет более 30%.

Программа вторичной профилактики инсульта предусматривает три основных фактора: нормализацию артериального давления, применение антиагрегантов (при необходимости — антикоагулянты) – аспекард, кардиомагнил, агренокс, тромбонет, гиполипидемических средств – статинов – аторвастатины, симвастатины – липримар, симватин, вабадин, аторвакор,торвакард, соблюдение диеты, исключающей употребление холестерина. Кроме того, необходимы контроль и коррекция сахара крови, липидограммы – содержание холестерина в крови, а также нарушений ритма сердца, лечение ишемической болезни сердца.

В условиях амбулаторной реабилитации необходимо также продолжать медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, психотерапию, трудотерапию.

Медикаментозные препараты назначаются предпочтительно перорально (пить таблетки): ноотропные, вазоактивные, антиоксидантные, нейротрансмиттерные, миорелаксанты.

Больным с афатическими расстройствами показаны занятия с логопедом по методике восстановления речи после перенесенного мозгового инсульта.

Амбулаторно реабилитацию необходимо проводить с обязательным применением психокоррекции, так как инсульт вызывает психоэмоциональные расстройства у пациента, например постинсультную депрессию.

При наличии двигательных нарушений целесообразно использование трудотерапии и восстановление бытовых навыков и самообслуживания.

В течение первых трех лет реабилитация наиболее эффективна и должна проводиться дважды в год, включать и медикаментозные препараты и физиолечение, миотон, кинезотерапия, массаж, лечебную физкультуру, санаторно – курортное лечение.

Система этапной помощи больным с мозговым инсультом является высокоэффективной моделью, позволяющей проводить своевременную и качественную диагностику, внедрять современные патогнетически обоснованные лечебные и реабилитационные комплексы с дифференцированным использованием различных методов и способов, что позволяет значительно улучшить результаты лечения.

Консультация врача невролога по теме ишемический инсульт

Вопрос: что такое ТИА?
Ответ: самый благоприятный вид острого ишемического нарушения мозгового кровообращения – транзиторная ишемическая атака. Чаще всего это сильная головная боль, тошнота, возможна рвота, головокружение, шаткость при ходьбе, зрительные и речевые нарушения, онемение конечностей. Весь неврологический дефицит восстанавливается максимум в течение суток. Больные подлежат госпитализации, обследованию. После перенесенной ТИА больной находится на диспансерном учете у невролога с обязательным лечением основного заболевания, нарушившего мозговой кровоток (гипертоническая болезнь, атеросклероз сонных артерий…).

Вопрос: существует ли профилактика повторных инсультов?
Ответ: да. После перенесенного ишемического инсульта больной должен постоянно принимать аспекард ( кардиомагнил, агренокс) – под контролем анализа крови – коагулограмма, статины (липримар, симватин, вабадин…) – под контролем липидограммы и доплерографии. Обязательно лечение основного заболевания – гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, ревматизм…) Все лекарственные препараты назначает врач!
При наличии атеросклеротического стеноза сонных артерий показана консультация ангиохирурга для решения вопроса целесообразности оперативного лечения.

Вопрос: следует ли придерживаться определенной диеты?
Ответ: да. Сократите  потребление жиров. Замените сливочное масло подсолнечным, оливковым. Употребляйте жирные сорта рыбы, нежирное мясо, нежирные молочные продукты. Ограничьте сладости – тортики, выпечка, сладкие напитки, мороженное. Избегайте употребления алкоголя и курения. Увеличьте в своем рационе овощи и фрукты.

Вопрос: у меня при проведении магниторезонансной томографии  обнаружили дисциркуляторную знцефалопатию — мелкие ишемические очаги. Нужна ли операция?
Ответ: эти очаги – признак дисциркуляторной энцефалопатии. Оперировать их не нужно. Нужно лечить основное заболевание – сосудистые препараты, нейропротекторы, при гипертонии – гипотензивные препараты.

Вопрос: после инсульта образовалась киста. Что делать?
Ответ: после перенесенного инсульта спустя 1-3 месяца образуется ликворная киста на месте некроза тканей мозга, это последствие инсульта. Оперировать ее не нужно.

Врач невролог Кобзева С.В

www.medicalj.ru

Классификация инсульта

В зависимости от патологии, клиники, зоны локализации существует несколько классификаций ишемического инсульта.

По темпам образования неврологических дефицитов и их продолжительности (по степени поражения мозга) различают:

1. ТИА — транзиторная ишемическая атака. Поражение распространяется на небольшой участок мозга. Симптоматика исчезает в первые сутки.
2. Малый инсульт. При этой форме ишемического инсульта невротические функции мозга восстанавливаются по истечении 2-21 дня.
3. Прогрессирующая форма ишемического инсульта. Развивается постепенно. Имеет нарастающий эффект с интервалом от нескольких часов до нескольких дней. Для нее характерно неполное восстановление функций мозга больного и остаточные явления неврологической симптоматики.
4. Тотальная форма ишемического инсульта. Самая тяжелая. У больных с таким диагнозом характерная симптоматика наблюдается длительное время и по завершении лечения остаются стабильные неврологические изменения.

Классификация ишемического инсульта по причине возникновения:

1. Атеротромбическая форма ишемического инсульта (в том числе артериальная эмболия). Происходит рецидив в течение нескольких часов или дней, часто проявляет себя во время сна. Размеры очага повреждения могут быть самые разнообразные.
2. Кардиоэмболическая форма. Начинается внезапно. Чаще всего возникает в области кровоснабжения средней артерии мозга. Размером очаг поражения может быть средним или большим.
3. Гемодинамическая форма инсульта. Проявляется внезапно. Размеры очага локализации различны.
4. Лакунарная форма ишемического инсульта. Поражаются небольшие перфорирующие артерии. Инсульт ствола головного мозга развивается не сразу. Размеры очагов не превышают 15 мм.
5. Реологическая форма. Причина — выраженные нарушения и изменения в системе гомеостаза. Характеризуется скудной неврологической симптоматикой.

Классификация по локализации ишемического инфаркта мозга (поражение артериального бассейна):

1. В области сонной артерии.
2. В области основной артерии и ее ветвей.
3. В области средней, передней и задней мозговых артерий.

Классифицируется заболевание еще и по степени тяжести:

1. Легкая. Неврологические симптомы незначительны, регрессируют на протяжении 21 дня.
2. Средняя. Неврологическая симптоматика очаговая и преобладает над общемозговой. Отсутствует расстройство сознания.
3. Тяжелая. Выраженные общемозговые нарушения, угнетение сознания, грубые очаговые неврологические дефекты.

Причины возникновения

Причины возникновения часто самые обыденные. Люди нередко не заботятся о своем здоровье: осознанно или неосознанно, но систематично причиняют ему непоправимый вред.

Причины ишемического инсульта и факторы риска его возникновения довольно разнообразны:

1. Прежде всего, это курение и алкоголь. Чаще всего курящие и выпивающие мужчины и женщины от 35 до 75 лет попадают в зону риска.
2. Постоянные стрессовые ситуации, связанные с тяжелой умственной и нервной работой, приводят к рецидивам и провоцируют инсульты.
3. Высокое гипертоническое давление, особенно на фоне стресса, очень часто приводит к непоправимым последствиям.
4. Возрастные изменения. Люди старше 60 лет находятся в особой группе риска.
5. Переедание и большой вес — основные спутники гипертонического давления.
6. Ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет.
7. Врожденные пороки.
8. Во время реанимации применение дефибриллятора способно приводить к отрыву тромботических масс.
9. В случае установки кардиостимуляторов и искусственных водителей ритма.
10. Расслаивание аневризмы аорты.
11. Инфаркт миокарда.
12. Аритмии разного характера.
13. Нарушение свертываемости крови, высокая ее вязкость, замедленный ее кровоток.
14. Вегетососудистая дистония, различные патологии сосудов шеи, сосудов головы.
15. Частые мигрени, постоянные головные боли.
16. Атеросклероз.
17. Заболевание почек.
18. Большие кровопотери.
19. Тромбозы.
20. Артериальные эмболии.
21. Атеросклеротическое повреждение сонной артерии, ее ветвей и др.

Симптомы инсульта и его предвестники

При ишемическом инсульте симптомы подразделяются на 2 основные группы:

• общие (характерные для любого инсульта);
• очажные (характерны только для какой-то отдельной области мозга).

Для общего инсульта постоянным спутником всегда выступает целая группа симптомов: головные боли, рвота, приступы тошноты, обморочные или полуобморочные состояния, больного постоянно лихорадит и бросает в пот. Реже может возникнуть перевозбуждение.

Такой симптоматике сопутствуют и различные признаки инсульта. По проявлению локализованных симптомов определяют и степень поражения мозга. Признаки ишемического инсульта очень явные, и их трудно с чем-то еще спутать:

1. Больной не способен улыбнуться. При попытке сделать это один уголок рта оказывается перекошен вниз.
2. При попытке произнести хотя бы одно слово ничего внятного не выходит. В этом случае достаточно спросить имя.
3. Если больного попросить поднять обе руки на одном уровне, он не сможет это сделать: одна рука будет обвисать (парезы).

Но есть и скрытые, незаметные со стороны, симптомы. Их еще называют предвестники или первые признаки инсульта. В большинстве случаев больной за некоторое время до инсульта ощущает их проявление. Они могут настораживать, могут раздражать, человек может списывать их проявление на возраст. Поначалу они не кажутся чем-то опасным, и человек не идет к врачу. Результат может быть печален. К таким предвестникам относятся:

• головокружение;
• мошки или раздвоение в глазах, снижение зрения;
• временная амнезия;
• рвота, тошнота;
• затрудненное глотание;
• внезапное онемение одной из конечностей или ее части (рука, стопа, палец), может неметь также половина лица, подбородок.

При возникновении хотя бы одного из таких симптомов или признаков необходимо незамедлительно обращаться в медучреждение. Первые 3-6 часов с появления сигналов — это золотое время при ишемическом инсульте. Незамедлительное обращение к врачу гарантированно спасет жизнь и здоровье.

Симптоматика ишемического инсульта во многом зависит от характера и локализации поврежденной зоны головного мозга.

Есть характерная черта болезни: парезы затронут противоположную пораженной стороне мозга сторону тела. Связано это с анатомической особенностью расположения нервных пучков (их перекрещиванием в головном мозге). Так, при ишемии левой стороны мозга нарушается чувствительность и мышечный тонус правой стороны тела. При таком поражении у больного отсутствует речь, появляется неправильное произношение слов. Ишемия височной области приводит к глубочайшему депрессивному состоянию: больной не желает вступать в диалоги, мышление становится алогичным или полностью отсутствует. В этом случае возникают трудности с постановкой правильного диагноза.

Чаще всего предвестники возникают в ночное время, ближе к восходу солнца. Эмболический инфаркт — самый коварный вид ишемии. Он не имеет предвестников вовсе и возникает молниеносно (чаще в дневное время), после физического перенапряжения, волнения.

Стадии инсульта

За время болезни больной проходит 4 стадии ишемического инсульта:

1. Первая стадия — острейший период ишемии продолжительностью в 21 день. Свежий некротический очаг сформировывается за 3-5 суток. При этом сморщивается цитоплазма и кариоплазма, формируется отек.
2. Вторая стадия характеризуется ранним восстановительным периодом до полугода. Проявляется некроз всех клеточных структур, возрастает число астроцитов, образующих опорный аппарат мозга. Характерно развитие коллатерального кровообращения.
3. Третья стадия — поздний период восстановления, продолжительность которого составляет 6-12 месяцев. Образуются рубцовые или кистозные элементы тканей мозга.
4. Четвертая стадия наступает после года. Представляет собой остаточные явления. При ишемическом инсульте головного мозга последствия могут наблюдаться на протяжении 3 лет или до конца жизни больного.

Прогноз врача

Прогноз для жизни при ишемии может давать только врач. И зависит он от множества факторов:

• места локализации;
• наличия хронических болезней;
• объемов поражений;
• возрастных изменений;
• начала и скорости оказания первой медпомощи и дальнейшей терапии.

Если больной пережил ишемический инсульт, прогноз врач с уверенностью может дать лишь на основании многолетней практики в области изучения этой болезни. Так, полному восстановлению подлежат лишь пациенты с лакунарным инсультом (тромб застрял в небольшом сосуде). Летальному исходу от обширного инсульта подвержено до 25% пациентов. Инсульт уносит жизни в первый месяц течения болезни (особенно часто в первую неделю). Добрая половина пациентов продолжает жить еще в течение 5 лет, четвертая часть — 10 лет. Повторяется инсульт в первый год. Не менее опасный период повторения — через 3 года. Редки случаи повторного инсульта на 5-10 году после приступа.

Диагностика и лечение

Как лечить ишемический инсульт и какие нужны для этого лекарства, ни в коем случае самому решать нельзя. Такая халатность только отберет драгоценные минуты или часы.

Для быстрой и правильной диагностики, а также для подтверждения постановки первичного диагноза на основании характерной симптоматики врач назначает незамедлительное обследование головного мозга. Исследования проводят посредством компьютерной диагностики и магнитно-резонансной томографии. Без вспомогательных анализов тоже не обойтись. Для это назначают общий анализ крови, на глюкозу из вены, липидограмму (на концентрацию жиров в крови и их фракции), коагулограмму (на свертываемость крови). Эти обследования позволяют точно диагностировать заболевание по классификации и назначить соответствующее лечение ишемического инсульта головного мозга.

Если пациенту повезет и врачу удастся успеть диагностировать инсульт в первые 60 минут развития симптоматики, тогда будет назначена тромболитическая терапия, которая позволяет растворить тромб, ставший причиной инсульта, и восстановить нормальный кровоток в пораженном сосуде. В этом случае последствия ишемического инсульта для пациента будут минимальны и он начнет быстро восстанавливаться, функции его организма начнут приходить в норму. Чтобы при диагностировании ишемического инсульта лечение было проведено правильно, врач назначает комплекс препаратов:

1. Первым делом, это препараты Актилизе, Альтеплаза.
2. Следующий этап — прием нейропротекторных препаратов: Нейроксон, Сомазин, Цераксон, Церебролизин.
3. Сосудорасширяющие: Трентал, Клопидогрел.
4. Антиоксиданты: Актовегин, Мексидол, Милдронат.

Эта схема невозможна без обеспечения определенных условий лечения пациента. К ним относятся:

1. Нормализация уровня артериального давления.
2. Кислородная маска или аппарат искусственного дыхания для обеспечения необходимого кислородного уровня в крови.
3. Восстановление нормальной вязкости крови путем внутривенного введения лекарств. Нормализация уровня глюкозы и восстановление водно-солевого баланса крови.
4. Достижение ритмичной сердечной деятельности путем обеспечения полного покоя и горизонтального положения.
5. Уменьшение степени отека мозговых оболочек.

Обеспечить нормальное лечение без соблюдения этих вспомогательных мер при любом виде ишемического инсульта невозможно. Схемы лечения при разных видах будут меняться, и как восстановиться, может решать только лечащий врач.

По завершении периода обострения важны реабилитационные меры, которые заключаются в продолжении приема назначенных препаратов, проведении массажей, занятиях с логопедом, психологом, занятиях лечебной физической культурой, физиопроцедурах.

Последствия инсульта

При ишемическом инсульте последствия, возникшие в постреабилитационном периоде, могут со временем еще регрессировать. Человек может остаться инвалидом 1-3 группы, или болезнь приведет к тяжелейшим осложнениям:

1. Отек мозга — главная причина летальности в первые 10 дней болезни. Встречается очень часто при ишемических инсультах в совокупности с другими симптомами.
2. Развитие застойной пневмонии (воспаления легких). Возникает по причине плохого вентилирования легких во второй половине первого месяца развития ишемии. Для лежачего пациента это частое явление.
3. Тромбоэмболия легочной артерии. Часто развивается со второй недели после начала заболевания.
4. Осложняется болезнь и острой сердечной недостаточностью. Может возникать на 2-4 неделе с момента начала болезни.
5. Появление пролежней приносит мучения больному. Они являются верными спутниками этого тяжелого заболевания. Такие последствия инсульта формируются очень быстро: больному достаточно полежать незначительное время в мокрой постели, на складках простыней или хлебных крошках. В результате появляются маленькие красные пятнышки, которые, если их вовремя не обнаружить и не принять необходимые меры, начинают стремительно разрастаться и образовывать незаживающие раны. Только чистая, сухая постель позволит уберечь больного от этого неприятного и болезненного явления. При этом важно регулярно поворачивать пациента набок и промазывать камфорным спиртом.
6. Сепсис — заражение крови.

Такие больные очень уязвимы, и организм молниеносно становится жертвой возникающих патологических процессов.

Реабилитация после приступа

Реабилитация после ишемического инсульта представляет собой целый комплекс жизненно необходимых мероприятий, позволяющих социально адаптировать больного:

1. Медикаментозное лечение после ишемического инсульта головного мозга нельзя прекращать.
2. После ишемического инсульта реабилитация должна проходить под контролем родных. Важен внимательный и кропотливый уход близких. После ишемического приступа нарушаются многие функции организма. Часто пациент не может самостоятельно есть, держать ложку, во время еды проносит ее мимо рта, переворачивает тарелки с пищей, у него происходит непроизвольное мочеиспускание и многое другое. Этот комплекс простых физиологических действий становится для больного трудновыполнимым без помощи со стороны.
3. Каждому пациенту необходим индивидуальный подход и комплекс восстановительных мероприятий с учетом особенностей течения болезни, возраста, сопутствующих заболеваний, проявления симптоматики.
4. Хорошо бы проходить восстановление после перенесенного инсульта ишемического типа в санаторной зоне. Лечебная физкультура, физиопроцедуры, массаж, грязевые ванны, иглоукалывание приводят к восстановлению двигательных и вестибулярных нарушений. Неврологическая, логопедическая помощь поможет в восстановлении речи.
5. Народные способы лечения не игнорируются официальной медициной и тоже могут быть применены в условиях реабилитационного периода больного. Их можно проводить только во время периода восстановления пациента. В рацион можно постепенно вводить ягоды, апельсины, лимоны, мандарины, финики, по 1 ст. л. смеси из меда и лукового сока после основного приема пищи, по 1 ст. л. настойки на сосновых шишках утром перед едой. Рекомендуется пить мятные и шалфейные отвары, действенны также ванны на отваре шиповника.

Восстановление после ишемического инсульта в стенах родного дома порой действеннее реабилитации в стационаре.

Профилактика возникновения инсульта

Профилактические меры против инсульта направлены на предотвращение его возникновения и защиту от возможных последствий или повторных ишемических атак. Прежде всего, нужно обратить внимание на свой образ жизни, наличие дурных привычек, лишний вес, хронические и наследственные заболевания. На основании вышеизложенного нужно сделать соответствующие выводы и пройти обследование у врача, тем самым выяснить текущее состояние организма и его систем. Важно принять все возможные меры, чтобы исключить себя из группы риска и не попадать в нее в дальнейшем, и постараться вести здоровый образ жизни.

Отчего появляется ишемический инсульт, что это такое и как его предотвратить, должен знать каждый. Никто от него не застрахован. Часто такие знания позволяют спасти жизнь не только себе, но и своим близким или прохожему на улице.

Как очистить сосуды от холестерина и избавиться от проблем на всегда?!

Причиной проявления гипертонии, высокого давления и ряда других сосудистых заболеваний являются забитые холестерином сосуды, постоянные нервные перенапряжения, продолжительные и глубокие переживания, многократные потрясения, ослабленного иммунитета, наследственность, труд в ночное время, воздействие шума и даже большое количество употребления поваренной соли!

Согласно статистике, около 7 миллионов ежегодных случаев смерти можно связать с высоким уровнем артериального давления. Но исследования показывают, что 67% гипертоников вообще не подозревают, что они больны!

Именно поэтому мы решили опубликовать эксклюзивное интервью , в котором раскрыт секрет избавления от холестерина и приведении давления в норму. Читать статью…

Инсульт

sosudoved.ru

Виды ишемического инсульта

В зависимости от локализации ишемии, симптоматики, этиологии, ишемический инсульт головного мозга принято классифицировать по нескольким видам.

Ишемические инсульты, определяемые скоростью нарастания симптоматики:

1. Транзиторная ишемическая атака – проходящее в течении суток нарушение мозгового кровообращения. Появление разных видов симптомов зависит от локализации очага патологии.
2. «Малый инсульт» — характеризуется возникновением ишемических атак длительного действия. Неврологическая симптоматика претерпевает обратное развитие под воздействием лекарственной терапии, продолжающейся от 2-х до 22-х суток.
3. Прогрессирующий ишемический инсульт – характеризуется нарастанием симптоматики за несколько часов или дней. Восстановление нарушенных функций может происходить в неполном объеме.
4. Тотальный ишемический инсульт развивает при полном инфаркте, то есть отмирании мозговых оболочек. Симптоматика тяжелая, прогноз серьезный.

Подразделение ишемических инсультов головного мозга по степени тяжести:

1. Инсульт головного мозга легкой степени – неврологическая симптоматика незначительна, полное восстановление происходит за короткий промежуток времени.
2. Инсульт средней степени – преобладает очаговая неврологическая симптоматика, сознание не страдает.
3. Тяжелая степень ишемического инсульта характеризуется угнетением сознания, появлением обширных неврологических симптомов. Лечение длительное, необходим курс реабилитации и восстановления функционирования участков мозга.

Классификация инсультов ишемического характера в зависимости от причины:

1. Атеротромботический вид инсульта появляется под влиянием атеросклероза центральных артерий. Симптоматика нарастает постепенно, пик регистрируемых инсультов такого типа приходится на время сна. Ишемия отделов мозга развивается в результате отрыва тромба, что проводит к закупорке сосудов.
2. Кардиэмболический тип развивается при эмболии просвета сосудов. Развивается внезапно при сопутствующих заболеваниях сердечно – сосудистой системы – инфаркта, пороков, аритмий. Неврологические признаки в момент приступа проявляются максимально развернутыми.
3. Гемодинамический тип инсульта развивается при нарушении гемодинамики – в момент падения артериального давления, уменьшения минутного объема сердца. Среди предопределяющих причин выделяют атеросклероз, стеноз и другие аномалии сосудов. Развивается как на фоне полного покоя, так и при физической активности.
4. Лакунарный инсульт характерен для больных с сахарным диабетом и с гипертонией. Патологический процесс ограничен одной из малых артерий, расположенных в полушариях и стволе головного мозга. При такой ишемии образуется полость, заполненная ликвором.
5. Реологический тип инсульта. Возникает при отсутствии диагностированных заболеваний сосудов.

Ишемический инсульт подразделяют и по месту локализации:

1. Ишемия сонной артерии;
2. Ишемия основной, позвоночных артерий и их ветвей;
3. Мозговая ишемия.

Знаете ли вы о том, что магнитно-резонансная томография сосудов головного мозга используется для выявления очага поражения инсультом и для определения его типа: ишемический, геморрагический. Цена процедуры МРТ.

О симптомах энцефалита головного мозга можно узнать здесь.

Признаки и общие симптомы ишемического инсульта головного мозга

Симптоматика ишемического инсульта определяется тем отделом головного мозга, где находится очаг воспаления. В момент приступа нарушаются движения, речь, чувствительность.

Двигательные нарушения. У больного появляется слабость и отсутствие координации в движениях, регистрируемые чаще всего с одной половины тела.

Слабость может появляться одновременно и в руках, и в ногах. Может присутствовать нарушение глотания, речь становится заторможенной или невнятной, у некоторых больных появляются зрительные расстройства.

Вегетативные нарушения выражаются в появлении головокружения, сумеречного сознания.

Нарушение в поведении. При возникновении ишемических атак больному становится трудно выполнять привычные действия – одеваться, чистить зубы. Отмечаются нарушения в ориентации, запоминании.

Как определить инсульт самостоятельно

Эффективность лечения ишемического инсульта головного мозга напрямую зависит от времени оказания медицинской помощи. Считается, что медикаментозная терапия, используемая в первые три часа после ишемии, может полностью восстановить здоровье больного при легких формах, а при тяжелых значительно снижает период реабилитации.

Поэтому каждому необходимо знать, как определить заболевание у себя и своих близких. Существует несколько критериев, наличие которых у больного позволяет заподозрить нарушение кровоснабжения отделов мозга, для их выявления можно провести небольшой тест.

1. Необходимо улыбнуться. Асимметрия лица, перекос рта на одну сторону служит одним из признаков ишемического инсульта.
2. Заболевшего необходимо попросить ответить на несколько вопросов. Несвязная речь, отсутствие некоторых звуков, затруднение при произношении слов – повод вызвать скорую помощь.
3. Нужно поднять обе руки в верх. При ишемии отделов головного мозга одна из конечностей будет слабой и больной не сможет ее поднять или удержать на весу.
4. Попросите показать язык – при поражении головного мозга он будет отходить от средней линии.

Обратить внимание необходимо и на глаза – они могут «косить», при хождении больного человека заметно, что страдает координация движений – заболевший может прихрамывать, волочить ногу.

При регистрации двух из перечисленных признаков необходимо сразу же вызвать бригаду скорой помощи, даже если больной будет уверять, что чувствует себя нормально.

В первые часы введение лекарств помогают предотвратить развитие необратимой ишемии в отделах головного мозга, что в дальнейшем позволит человеку чувствовать себя абсолютно здоровым.

Диагностика ишемического инсульта

После госпитализации в стационар больному проводят ряд инструментальных обследований, что позволяет точно определить очаг поражения, его размеры и нарушение функций. Основными направлениями при диагностике ишемического инсульта являются:

1. Сбор анамнеза. Врач у больного и родственников выясняет, когда появились первые признаки, в какой последовательности, что им предшествовало.Необходимо собрать данные о хронических заболеваниях, принимаемых лекарствах, имелась ли подобная симптоматика в прошлом.
2. Физикальное обследование состоит из регистрации нарушений в сердечно – сосудистой, дыхательной, мочеполовой системах. Врач проводит ряд тестов, основное назначение которых определить неврологические нарушения, возникшие из-за очага поражения головного мозга, и их степень.
3. Лабораторные анализы крови и мочи.
4. Инструментальное обследование выполняется с помощью МРТ и КТ. Такая диагностика необходима для дифференциального отличия инсульта от других заболеваний, для выявления очага поражения, определения типа инсульта – геморрагический или ишемический. МРТ проводится неоднократно в процессе лечения для выяснения воздействия лекарств на область поражения.

Лечение и профилактика осложнений

Основной целью лечения ишемического инсульта головного мозга является восстановление нарушенных функций, предупреждение развития осложнений. Базисная стандартная терапия включает следующие этапы:

• Мероприятия, нормализующие функции дыхания. При необходимости делается трахеотомия, санация дыхательных путей, подключение к аппарату ИВЛ.
• Регулирование работы сердечно – сосудистой системы. Недопустимо резкое снижение АД, рекомендовано поддерживать давление на уровне больше на 10% от нормальных показателей конкретного больного. В зависимости от симптомов назначаются антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, антиоксиданты.
• Поддержка водно – солевого и кислотно – щелочного баланса организма.
• Нейропротекция – мероприятия направленные на защиту структуры мозга от изменений. В идеале использование таких препаратов еще должно начаться на этапе оказания неотложной помощи.
• Уменьшение отека головного мозга;
• Симптоматическая терапия в зависимости от признаков;
• Уход за больным включает мероприятия направленные на профилактику пролежней или их лечение.

Осложнения после ишемического инсульта могут быть минимальными, если высокоэффективное лечение с использованием современных препаратов начать в период «терапевтического окна», продолжающегося на протяжении трех часов после ишемической атаки.

Реабилитация после ишемического инсульта головного мозга

Реабилитация пациента после лечения основными препаратами является важной частью восстановления нарушенных функций организма.

Методы реабилитации отличаются в зависимости от тяжести болезни, времени после лечения и нарушений в других органах.

В конце первой недели назначается массаж, делать его должен только специалист, занимающийся такими больными и прошедший подготовку. Для больного показана умеренная физическая нагрузка, нарастающая со временем.

Комплекс физических упражнений подбирает врач, исходя из тяжести заболевания.

В восстановительный период назначаются восстанавливающие функцию мозга лекарства курсами.

Последствия ишемического инсульта головного мозга

Основными последствиями инсульта являются нарушение речи, зрения, движений, запоминаний и памяти. У больного может появиться нарушения чувствительности тела – невосприятие высоких или наоборот низких температур, затруднение глотания. Все эти последствия могут быть как единичными, так и в комплексе.

Сложность для окружающих и самого больного представляют нарушения психики – появляются беспричинные смены настроение, раздражение или наоборот эйфория, галлюцинации. Поражение отделов мозга могут вызывать и судорожные, эпилептические припадки.

При тяжелых формах возможно повторное повторение инсульта, вторичный приступ значительно влияет на прогноз и последствия заболевания.

Эти нарушения с течением времени при благоприятном прогнозе полностью или частично восстанавливаются. Весь восстановительный период может занять от года и больше. Следование рекомендациям врача, использование комплекса массажей, гимнастики, занятия с логопедами и психотерапевтами значительно снижают тяжесть последствия заболевания.

Признаки повышения внутричерепного давления у взрослых весьма специфичны. Всё о симптомах.

О ценах на триптаны от мигрени можно узнать тут.

Также помощником от головной боли является проверенный временем препарат «Спазмалогон», информацию о препарате можно получить по ссылке: http://gidmed.com/lekarstva/spazmalgon-ot-golovnoj-boli.html.

gidmed.com

Причины ишемического инсульта

Почему возникает ишемический инсульт, и что это такое? Ишемия участка мозга наступает, если на пути кровотока по какой-то из артерий, питающих головной мозг, появляется препятствие, занимающее 75% и более диаметра сосуда.

Это может быть:

1. 1) Эмбол, то есть отлетевший тромб; обычно это происходит по вине аритмии или вследствие порока клапанов сердца, имевшегося инфаркта миокарда;
2. 2) Атеротромботическая бляшка – результат наложения на стенки сосуда липидного комплекса (в случае, когда холестерин и липопротеиды низкой плотности преобладают в крови над высокоплотными липопротеидами), которая или настолько сильно разрослась, что перекрыла просвет артерии, или дала трещину, и в итоге на нее наложился тромб;
3. 3) Тромб в артерии (обычно мелкого калибра);
4. 4) Заболевания сосудов, в результате которых происходит усиленный рост их мышечной оболочки, что суживает их просвет.

В некоторых случаях причина ишемического инсульта остается неясной. Выделяют несколько факторов риска развития этого заболевания, и чем больше их имеется у одного человека, тем больше у него шанс заболеть. Это следующие заболевания и состояния:

• ревматическое поражение клапанов сердца;
• ишемическая болезнь сердца;
• повышенная вязкость крови;
• кардиостимулятор;
• проведение дефибрилляции, при которой повышается риск отрыва тромботических масс, имевшихся в сердце и сосудах;
• сердечная недостаточность;
• аритмия, особенно постоянная форма фибрилляции предсердий;
• сахарный диабет, особенно в сочетании с ожирением;
• курение, прием алкоголя;
• атеросклероз или повышение в крови уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности и холестерина;
• употребление противозачаточных таблеток;
• патологии свертывающей системы крови;
• мигрень;
• малоподвижный образ жизни;
• заболевания крови;
• гипертония;
• воспаления сосудов при волчанке, ревматизме, инфекционных заболеваниях (сифилис, СПИД);
• заболевания легких, в результате которых значительно повышается вязкость крови (бронхиты, эмфизема, бронхиальная астма).

Симптомы ишемического инсульта

Начинается ишемический инсульт остро, обычно – после ночного сна, но симптомы могут появляться в любое время суток.

Первыми обычно развиваются:

• потеря сознания, иногда сопровождаемая судорогами с нарушением дыхания;
• дезориентация в пространстве – обычно после обморочного эпизода;
• головная боль;
• тошнота, редко – рвота.

После того, как человек приходит в себя, у него наблюдаются очаговые неврологические симптомы, которые зависят от того, какая артерия какой сосудистой системы пострадала.

В головном мозге имеется две крупные сосудистые сети:

1. 1) Бассейн сонной артерии, в которую входят 3 артерии – передняя, средняя и задняя – с каждой стороны; участки их кровоснабжения пересекаются, что в какой-то мере «страхует» от развития острой сосудистой недостаточности;
2. 2) Бассейн вертебро-базиллярной, который обеспечивает кровью те структуры мозга, в которых располагаются жизненно важные центры: дыхательный, сосудодвигательный и другие.

Снабжает кровью этот бассейн такие структуры: мозжечок, продолговатый мозг, а также начальный отдел мозга спинного.

По симптоматике, наблюдаемой у больного, невролог может точно назвать крупную артерию, ветвь которой пострадала. Приведем ниже лишь основные симптомы, характерные для поражения какого-то из бассейна.

Так, при инсульте в бассейне сонной артерии наблюдаются такие симптомы:

1) Нарушение движений в руке и ноге (паралич или парез), которые развиваются на стороне, противоположной очагу ишемии (по пути к мозгу нервные пучки, идущие от конечностей, перекрещиваются так, что в левое полушарие идут импульсы от правой руки и ноги, и наоборот);

2) Нарушение речи (афазия) в виде:

• невозможности ее воспроизведения (такие люди могут выговаривать сразу только один слог, хотя хотят что-то объяснить; слышат и понимают обращенную речь, страдают от невозможности высказать свою мысль);
• непонимания обращенной речи;
• воспроизведении отдельных, несвязанных между собой слов в предложениях, которые не отвечают на заданный вопрос;
• отсутствие возможности назвать предметы, глядя на их внешний вид;
• нарушение письменной речи;

Такие расстройства возникают, если инсульт развивается в доминантном (для правшей это левое) полушарии:

• дефицит памяти;
• перекос лица на стороне очага;
• невозможность полностью открыть какой-то глаз;
• слепота на один глаз;
• при просьбе высунуть язык будет видно его отклонение в какую-то из сторон.

Если инсульт развился в вертебро-базиллярном бассейне, будут развиваться такие симптомы:

• нарушение координации;
• головокружение;
• трудно выговаривать отдельные буквы или слоги, понимание речи не изменено;
• тихая, неразборчивая речь;
• на противоположной стороне снижается нормальный объем движений в конечностях;
• нарушения зрения;
• затруднения глотания, поперхивание при проглатывании пищи или воды.

При локализации ишемического инсульта в стволе наблюдаются опасные для жизни нарушения:

• быстро развивается паралич всех четырех конечностей;
• очень сильно снижается артериальное давление;
• угнетается сознание (человека трудно разбудить);
• развиваются нарушения ритма и глубины дыхания;
• недержание мочи и кала.

Если же инсульт локализуется в мозжечке, то будут наблюдаться такие признаки:

• головная боль;
• головокружение;
• невозможность стоять или ходить – появляется тенденция к падению тела в какую-то сторону;
• движения человека становятся несогласованными;
• глазные яблоки самопроизвольно и быстро двигаются по горизонтали или вертикали.

Инсульт опасен еще и тем, что ишемия в мозге приводит к развитию его отека, и будет он локальным или генерализованным, спрогнозировать нельзя. В тяжелых случаях отек мозга и мозжечка могут привести к тому, что мозг сместится в полости черепа и будет ущемлен в каком-то его костном отверстии.

Это называется дислокацией мозговых структур и проявляется:

• вначале – выраженной головной болью, тошнотой и рвотой; затем будут наблюдаться остальные симптомы;
• нарастанием глубины нарушения сознания;
• изменением диаметра обоих или одного зрачка;
• нарушением дыхания (его ритм становится неправильным, при этом оно может быть как поверхностным, так и глубоким).

Смотрите также, признаки инсульта головного мозга.

Лечение ишемического инсульта

Заподозрить ишемический инсульт может врач любой специальности, но подтвердить диагноз можно только с помощью:

1. 1) Компьютерной томографии: этот метод исследования выявляет ишемию на самой ее ранней стадии, особенно проведенный с контрастом;
2. 2) Магнитно-резонансной томографии: по информативности этот метод не уступает, а в чем-то даже лучше первого;
3. 3) Пнгиография – рентгенологический метод исследования с использованием контрастного вещества, вводимого в сосуды;
4. 4) Если нет возможности провести эти исследования, выполняется люмбальная пункция. По отсутствию в ней изменений в виде наличия крови или клеток, свидетельствующих о воспалении, ставится диагноз «Ишемический инсульт».

Кроме этого, для лечения будет важно оценить показатели таких исследований пациента:

• общего анализа крови;
• липидограммы (определение фракций жиров, в том числе и холестерина, и их концентрации в крови);
• коагулограммы – анализа свертывающей системы крови;
• определения в крови концентрации глюкозы.

Если диагноз был установлен в первый час развития симптомов, то у врачей отделений интенсивной терапии, которые работают в больницах неврологического профиля, есть возможность назначить тромболитическую терапию.

Для этой цели используются препараты «Актелизе», «Альтеплаза» и некоторые другие. Следующим этапом терапии будет назначение препаратов-нейропротекторов. В острой стадии помочь больному призваны «Сомазина» («Цераксон», «Нейроксон») и «Церебролизин».

Назначаются также препараты, улучшающие проходимость сосудов: «Трентал», «Клопидогрель», и антиоксиданты: «Мексидол», «Актовегин», «Милдронат». Вышеуказанная терапия невозможна без органопротективной – человеку нужно обеспечить:

• нормальный уровень артериального давления: применяются препараты для его снижения или повышения;
• достаточный уровень кислорода в крови: с помощью кислородной маски или перевода на аппаратное дыхание;
• адекватную вязкость крови;
• ритмичную сердечную деятельность,
• уменьшение степени отека мозга,
• физиологичный уровень глюкозы в крови.

После окончания острого периода инсульта очень важно проведение реабилитационных мероприятий, что заключается не только в приеме медикаментов, но также и в ЛФК, массаже, занятиях с логопедом и психологом, физиопроцедурах.

Читайте также, симптомы геморрагического инсульта.

Прогноз при ишемическом инсульте

Определить прогноз для жизни у конкретного человека может только лечащий врач. Он учитывает разные факторы:

• локализации очага ишемии;
• объема поражения;
• времени начала и характера терапии;
• возраста больного;
• хронических заболеваний.

Полностью восстановиться (при условии адекватной реабилитации) могут только люди, перенесшие лакунарный инсульт (тромб локализовался в мелком сосуде). Летальность же от более крупного инсульта составляет 15-25%, и большинство жизней уносит именно первый месяц болезни (особенно первые 10 дней).

Последствия ишемического инсульта

Все нарушения движений и чувствительности, обусловленные инсультом, могут полностью регрессировать. Также человек может остаться жить с 1-3 группой инвалидности.

К осложнениям относятся:

• отек мозга;
• застойная пневмония;
• пролежни;
• сепсис;
• сердечная недостаточность;
• попадание тромбоэмбола в систему легочной артерии.

Профилактика

Чтобы не допустить развитие инсульта, важно отслеживать и корректировать с врачебной помощью такие показатели крови:

1. 1) Содержание холестерина и низкоплотных липопротеидов в крови. При их повышении производится переход на диету с очень малым количеством животных жиров, принимаются специальные препараты, корригирующие уровни этих жировых фракций в крови. См. как снизить холестерин в крови.
2. 2) Вязкость крови. При ее повышении принимаются препараты типа «Аспирина» или «Клопидогреля», нормализуется питьевой режим человека.
3. 3) Свертывающая система крови. Если кровь имеет тенденцию к чересчур быстрому свертыванию, назначаются препараты «Варфарин» или «Клексан».
4. 4) Уровень глюкозы. Снижают цифры сахара крови или с помощью специальных таблеток, или при введении инсулина.

Мониторируется также артериальное давление (оно не должно быть высоким), ежегодно с помощью УЗИ осматриваются сосуды головы и шеи, производится лечение ревматических пороков сердца.

Немаловажно для профилактики также вести подвижный образ жизни, правильно питаться.

mymedicalportal.net

Прочтите обязательно другие статьи:

Ишемический инсульт головного мозга последствия Инсульт ишемический левая сторона Инсульт ишемический правая сторона Стволовой инсульт прогноз выздоровления Ишемический инсульт мозжечка После инсульта парализована левая сторона упражнения Инсульт головного мозга правая сторона последствия Сколько длится восстановление после инсульта