Профилактика тромбоза глубоких вен

Что такое тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности или таза. Тромбоз глубоких вен возникает в результате сочетания ряда условий, ухудшающих опок крови по венам, приводящих к повреждению или дисфункции эндотелия либо вызывающих гиперкоагуляцию. Диагноз подтверждается инструментальными методами обследованиями, как правило — ультразвуковой допплерографией и дуплексным сканированием. Основным методом лечения является назначение антикоагулянтов. Типичными отдаленными осложнениями является венозная недостаточность с наличием постфлебитического синдрома либо без такового.

Тромбоз глубоких вен голеней с меньшей вероятностью является зоной формирования крупных тромбоэмболов, и может вызывать ТЭЛА. Бессимптомная ТЭЛА имеется у около 50% больных с ТГВ, и как минимум 30% пациентов с ТЭЛА имеют отчетливые признаки ТГВ.

Отёк ног, одной или обеих, — довольно частый симптом. Тромбоз глубоких вен — одна из возможных причин. Для него характерны боль, отёк, гипертермия и расширение поверхностных вен.

Однако часто симптомы минимальны, поэтому верификация диагноза требует дополнительного обследования.

Односторонний отёк ног может быть следствием образовавшейся спонтанно или в результате травмы гематомы в области икроножной мышцы, рожистого воспаления или разрыва кисты Бейкера. Проникновение синовиальной жидкости в ткани икроножной области сопровождается уменьшением размера кисты в подколенной ямке и сильными болями из-за раздражающего воздействия синовиальной жидкости.

Причины тромбоза глубоких вен

Развитию ТГВ могут способствовать множество факторов. Онкологические заболевания являются фактором риска ТГВ, особенно у пожилых и у пациентов с рецидивирующими тромбозами. Эта ассоциации четко прослеживается при наличии опухолей, исходящих их эндотелиальных клеток и секретирующих муцин, таких как новообразования кишки и поджелудочной железы. У больных с предположительно идиопатическим ТГВ могут быть бессимптомные новообразования, однако глубокое обследование пациентов в отношении опухолей рекомендовано лишь при наличии факторов риска раковых опухолей или симптомов, способных свидетельствовать о бессимптомном новообразовании.

Патофизиология тромбоза глубоких вен

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей наиболее часто возникает вследствие нарушения венозного опока (например, иммобилизованные пациенты), повреждения или дисфункции эндотелия (например, после перелома ног) или гиперкоагуляции.

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей наиболее часто возникает вследствие повреждения эндотелия центральными венозными катетерами, электродами электрокардиостимуляции,или при введении наркотических препаратов. ТГВ верхних конечностей иногда часто возникает как часть синдрома верхней полой вены (ВПВ) либо является следствием гиперкоагуляции или сдавления подключичной вены в месте ее выхода из грудной клетки. Сдавление может возникать при наличии нормального или добавочного первого ребра или фиброзной связки или вследствие энергичной работы рукой.

Осложнения тромбоза глубоких вен

Типичные осложнения включают:

  • Хроническую венозную недостаточность.
  • Постфлебитический синдром.
  • Тромбоэмболию легочной артерии.

В случае белой болевой флегмазии редкого осложнения ТГВ при беременности, нижние конечности приобретают молочно-белый цвет. Патофизиология остается неясной, но отек может увеличивать перфузионное давление в капиллярах мягких тканях, что приводит к ишемии тканей и влажной гангрене.

В случае синей болевой флегмазии массивный илеофеморальный тромбоз вызывает субтотальную окклюзию вен; нижние конечности становятся ишемизированными, цианотичными и болезненными. Патофизиология может включать остановку венозного и артериального кровотока в нижних конечностях из-за прекращения венозного оттока или массивного отека, блокирующего артериальный кровоток. Следствием может быть венозная гангрена.

Редким осложнением является инфицирование тромбов в венах.

Симптомы и признаки тромбоза глубоких вен

Наиболее часто протекает бессимптомно.

Небольшой дискомфорт в голени или локальный отек (>65%) пораженной конечности — самые характерные признаки. Одышка и боль в грудной клетке возникают обычно после эмболии.

Симптомы включают покраснение кожи и отечность голени, расширение поверхностных вен, болезненность икроножных мышц при тыльном сгибании стопы. Иногда в подколенной ямке можно пропальпировать тромб в виде фиброзного тяжа. Наличие отека (более 2 см) подтверждают измерением окружности конечности на 15 см выше и на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости.

Во всех случаях отека нижних конечностей необходимо провести абдоминальное и ректальное (гинекологическое для женщин) исследования для исключения причин, связанных с брюшной полостью.

Тромбоз глубоких вен может развиваться у амбулаторных пациентов либо как осложнение хирургической операции, либо при тяжелых, длительно протекающих заболеваниях major medical illness.

При появлении симптоматика неспецифична, отличается по частоте и интенсивности и совпадает при поражении верхних и нижних конечностей. Расширенные коллатеральные поверхностные вены становятся видимыми или начинают пальпироваться. Неприятные ощущения в икрах, появляющиеся при сгибании в голеностопном суставе с разогнутым коленом (симптом Хоманса), иногда имеют место при наличии ТГВ дистальных отделов нижних конечностей, но этот симптом малочувствителен и неспецифичен. Болезненность, отек всей нижней конечности, разница в окружностях икр более сантиметра, пастозность и наличие коллатеральных поверхностных вен могут быть более специфичными; ТГВ вероятен при сочетании >3 в отсутствие другого подходящего диагноза.

Может наблюдаться субфебрилитет; тромбоз глубоких вен может быть причиной лихорадки, не имеющей явной причины, особенно в послеоперационном периоде.

К похожим случаям асимметричного отека нижних конечностей, которые могут симулировать ТГВ, относятся травмы мягких тканей, целлюлит, нарушения оттока по тазовым венозным или лимфатическим сосудам и подколенный бурсит, который нарушает венозный опок. Опухоли брюшной полости и таза, нарушающие венозный или лимфатический отток, являются менее частыми причинами. Использование лекарственных веществ, провоцирующих отеки, и гипоальбуминемия вызывают симметричный двусторонний отек нижних конечностей; отек может быть асимметричным, если имеется венозная недостаточность, более выраженная с одной стороны.

Причинами болевого синдрома в икроножных мышцах, который имитирует острый ТГВ, могут быть венозная недостаточность и постфлебитический синдром; целлюлит, вызывающий болезненную гиперемию голеней; разрыв подколенной (Бейкер) кисты (псевдо ТГВ), который вызывает отек голени, болевой синдром и иногда кровоизлияния в области медиальной лодыжки; и частичный или полный разрыв мышц либо сухожилий голени.

Диагностика тромбоза глубоких вен

  • УЗИ вен с компрессией в реальном времени в β-режиме — наиболее предпочтительный метод, в значительной степени заменяет флебографию. Исследование проводят быстро и неинвазивно, чувствительность и специфичность превышают 90%, отсутствует риск развития аллергии на контраст или риск флебита. Способ позволяет оценить проксимальную границу роста тромба, особенно на протяжении сосудов таза.
  • D-димеры при тромбозе имеют высокое отрицательное прогностическое значение. Низкая вероятность данного заболевания по клиническим признакам и отрицательный анализ на D-димер не требуют дальнейшей диагностики. Если получен положительный ответ, следует провести УЗИ.
  • Флебография: применяется, если результаты предшествовавших методов неопределенные и клиническая картина вызывает значительные подозрения.
  • Всем пациентам назначают базовые исследования (анализ крови развернутый общий, определение мочевины и электролитов крови, ЭКГ).
  • По возможности определяют первопричину.
  • Коагулограмма.
  • Определение прокоагулянтной активности: для назначения анализов следует обратиться в лабораторию данной больницы и проконсультироваться с гематологом (например, С-реактивный белок, СОЭ, протеин С и S, уровень антитромбина III, мутация фактора Vnewen, активность аутоантител, хроматографический анализ иммуноглобулинов и иммуноэлектрофорез, антикардиолипиновые антитела, кислотный тест Хэма и т.д.).
  • Скрининг на злокачественные заболевания: УЗИ и КТ (полость живота и малого таза), рентгенография органов грудной клетки, функциональные пробы печени, простатоспецифический антиген, эмбриональный опухолевый антиген (карциноэмбриональный антиген), опухолевый антиген СА-125 и СА-19,9, хорионический гонадотропин (Р-ХГЧ) и т.д.

При отёке одной ноги необходимо установить, является ли это следствием тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен часто происходит с одной стороны, но не исключено и двустороннее поражение, если процесс носит распространённый характер с вовлечением вен таза и нижней полой вены. При отёках обеих ног приходится исключать другие возможные причины, например препятствие венозному кровотоку и лимфооттоку на уровне таза или выше, правожелудочковую сердечную недостаточность и гипоальбуминемию.

Оценка симптоматики в баллах по шкале Велла предоставляет возможность определить клинический риск (низкий, средний или высокий) тромбоза глубоких вен. Пациентам со средним или высоким риском показано ультразвуковое исследование или флебография. При низком риске определяют D-димер в плазме. При малой концентрации D-димера диагноз тромбоза глубоких вен исключается, при высокой — требуется ультразвуковое исследование или флебография.

Флебография остаётся самым точным и надёжным методом диагностики венозного тромбоза. Рентгеноконтрастный препарат вводят в вену на тыле стопы. Глубокие вены при этом визуализируют с применением функциональной рентгенографии (делая серию статических снимков, отображают процесс в динамике).

Ультразвуковое исследование также относится к надёжным неинвазивным методам выявления венозного тромбоза. Если вену не удаётся передавить, это свидетельствует о наличии тромба. К сожалению, УЗИ позволяет обнаружить тромб только в крупных венах, поэтому метод применим для обследования вен от подколенной ямки до паховой связки.

Если у больного доказан венозный тромбоз, может возникнуть необходимость в выявлении у него тромбофилии. Обследование обычно проводят после прекращения лечения антикоагулянтами.

Анамнез и объективное исследование позволяют определить вероятность ТГВ до инструментальных исследований. Диагностика проводится при помощи ультразвукового исследования с допплеровским определением потоков (дуплексное сканирование). Необходимость дополнительных исследований (например, определения уровня D-димера), их выбор и периодичность зависят от вероятности заболевания и в ряде случаев от результатов ультразвукового исследования. Лучшим является использование протокола, включающего не один метод исследования.

Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование идентифицирует тромбы путем прямой визуализации вены и при выявлении ненормальной сжимаемости вены либо, при допплеровском исследовании, при выявлении нарушенного венозного кровотока. Чувствительность этого исследования >90%, специфичность >95% при тромбозе бедренных и подколенных вен, однако оно менее точно при тромбозе подвздошных или лодыжечных вен.

D-димер. D-димер является побочным продуктом деградации фибрина; повышение его уровня предполагает недавнее появление и разрушение тромбов. Тесты, применяемые для выявления D-димера, отличаются по чувствительности и специфичности, однако большая их часть чувствительна и неспецифична. Для диагностики должны быть использованы только наиболее точные тесты. Например, высокочувствительным является твердофазный иммуноферментный анализ, имеющий чувствительность около 95%.

Если до проведения лабораторных исследований вероятность ТГВ представляется небольшой, последний по результатам высокочувствительного исследования может быть исключен у пациентов с нормальным уровнем D-димера. Следовательно, с помощью отрицательного результата теста на D-димер можно выделить пациентов с низкой вероятностью ТГВ и не требующих ультразвукового исследования. Однако положительный результат этого теста не является специфичным; т.к. уровень D-димера может повышаться вследствие ряда причин (например, заболевания печени, травмы, беременность, наличие ревматоидного фактора, воспаление, недавнее хирургическое вмешательство, злокачественные новообразования), требуется более углубленное обследование.

Если до проведения лабораторных исследований вероятность тромбоза глубоких вен оценивается как умеренная или высокая, определение уровня D-димера может быть проведено параллельно с ультразвуковой допплерографией и дуплексным сканированием. Положительный результат ультразвукового исследования подтверждает диагноз вне зависимости от уровня D-димера, а нормальный уровень D-димера помогает исключить ТГВ. Пациентам с повышенным уровнем D-димера необходимо выполнение повторного ультразвукового исследования через несколько дней либо другого визуализирующего исследования, например флебографии в зависимости от клинической ситуации.

Флебография. Флебография с введением контрастного вещества длительное время была имеющим решающее значение исследованием для установления диагноза ТГВ, однако в настоящее время ее в подавляющем большинстве случаев заменило ультразвуковое исследование, которое неинвазивно, намного более доступно и практически всегда точно выявляющее тромбоз глубоких вен. Флебография показана в случаях, когда данные ультразвукового исследования нормальные, однако до проведения исследований имелись серьезные основания подозревать у больного ТГВ. Частота осложнений составляет около 2%.

Другие исследования. В настоящее время исследуются неинвазивные альтернативы флебографии. Они включают в себя МРТ-флебографию и прямую МРТ тромбов с использованием Т1-взвешенного градиентного эхо с последующим очищением остаточного поперечного намагничивания и высокочастотной пульсации с жидкостным возбуждением.

Если жалобы и клиническая картина указывают на возможную ТЭЛА, необходимо выполнение дополнительных визуализирующих исследований (например, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких или КТ-ангиопульмонографии).

Установление причины. Больные с подтвержденным ТГВ и имеющейся его объективной причиной не требуют дообследования. Можно обсуждать целесообразность верификации повышенной свертываемости крови, однако это в ряде случаев эти исследования выполняются у пациентов с идиопатическим (или неспровоцированным) или рецидивирующим ТГВ, при наличии индивидуального или семейного анамнеза тромбозов других областей, а также у молодых пациентов без явных предрасполагающих факторов. Есть данные, указывающие на важную роль клинических факторов риска в прогнозировании рецидива ТГВ, тогда как наличие повышенного уровня свертываемости крови в данной ситуации значимого влияния не оказывает.

Обследование пациентов с ТГВ на предмет наличия злокачественных новообразований не является важным. Исследования, выбранные с учетом тщательного анализа анамнеза и объективного исследования и направленные прицельно на выявление злокачественных новообразований, вероятно, будут целесообразными.

Установление диагноза тгв на основании клинической картины

Факторы

  • Болезненность в проекции вен голени и бедра
  • Отек всей нижней конечности
  • Отек голени (разница между окружностями голеней >3 см, измеренная на уровне 10 см дистальнее большеберцовой бугристости)
  • Пастозность, более выраженная с пораженной стороны
  • Расширенные поверхностные коллатеральные вены
  • Злокачественные новообразования (включая случаи, когда лечение было прекращено в течение 6 мес)
  • Иммобилизация нижних конечностей (например, вследствие паралича, пареза, длительного нахождения в вертикальном положении)
  • Хирургические вмешательства, подразумевающие неподвижное положение >3 дней в течение последних 4 нед

Вероятность

  • Вероятность суммирует число факторов за вычетом 2, если другой диагноз также возможен либо более возможен, чем ТГВ
  • Высокая вероятность: >3 балла
  • Умеренная вероятность: 1-2 балла
  • Малая вероятность: <0 баллов

Прогноз при тромбозе глубоких вен

Без адекватного лечения ТГВ нижних конечностей в 3% случаев приводит к фатальной ТЭЛА; очень редким является летальный исход вследствие ТГВ верхних конечностей. Трудно прогнозировать риск венозной недостаточности. К факторам риска постфлебитического синдрома относятся проксимальный тромбоз, повторный ипсилатеральный ТГВ.

Лечение тромбоза глубоких вен

Лечение направлено, во-первых, на предотвращение ТЭЛА и, во-вторых, на облегчение симптоматики и предотвращение рецидива ТГВ.

Все пациенты с ТГВ получают антикоагулянты, первоначально — введение гепарина (нефракционированного либо низкомолекудярного), с последующим назначением варфарина через 24-48 ч. Неадекватная антикоагуляция в промежуток между первыми 24 и 48 ч может повысить риск рецидива тромбоза либо ТЭЛА. Пациента с острым ТГВ можно вести амбулаторно в случае отсутствия серьезных клинических проявлений, требующих парентерального введения анальгетиков, других осложнений, препятствующих выписке пациента, или других факторов (например, функциональных, социоэкономических), способных помешать пациенту получать назначенное лечение.

Общими мерами являются контроль болевого синдрома при помощи анальгетиков, которые могут включать короткие (3-5-дневные) курсы НПВС. Продолжительная терапия НПВС может повышать риск геморрагических осложнений. В дополнение, в период, когда пациенту назначен постельный режим, рекомендуется придавать нижним конечностям возвышенное положение (например, при помощи подушки или другой мягкой поверхности для предотвращения сдавления вен). Пациенты могут выполнять такую физическую нагрузку, которую могут переносить; отсутствуют доказательства, что ранняя активизация повышает риск смещения тромботических масс и ТЭЛА и может способствовать снижению риска постфлебитического синдрома.

Антикоагулянты. Наиболее часто используемыми антикоагулянтами являются следующие:

  • Низкомолекулярные гепарины (НМГ).
  • Нефракционированный гепарин (НФГ).
  • Фондапаринукс.
  • Варфарин.

НМГ (например, эноксапарин, дальтепарин, тинзапарин) являются препаратами выбора при назначении стартовой терапии, т.к. их можно назначать амбулаторным пациентам. НМГ не уступают по эффективности НФГ в отношении предотвращения рецидива тромбоз глубоких вен, распространения тромба и риска смерти вследствие ТЭЛА. Как и НФГ, НМГ активируют действие антитромина (который блокирует действие протеаз, действующих на факторы свертываемости крови), что ведет к инактивации фактора свертываемости Ха и, в меньшей степени, фактора На. У НМГ также есть антитромбин-обусловленный противовоспалительный эффект, который способствует организации тромба, снижению местного воспаления и облегчению симптоматики.

НМГ назначаются подкожно в стандартной дозе, рассчитанной на основании веса пациента. Больным с хронической почечной недостаточностью можно назначать НФГ либо меньшие дозы НМГ. Лабораторный контроль эффекта НМГ недостоверен, т.к. они существенно не влияют на результаты стандартных коагулологических исследований. Кроме того, у них есть дозозависимый эффект и отсутствует четкая взаимосвязь между антикоагулятным эффектом НМГ и кровотечениями. Терапия продолжается до насыщения пациента варфарином. Однако есть данные, что НМГ эффективны при долгосрочном лечении пациентов высокого риска, в частности, имеющих злокачественные новообразования. Таким образом, НМГ могут рассматриваться как приемлемая альтернатива варфарину у ряда пациентов, несмотря на то что варфарин предпочтителен у большинства пациентов в силу низкой стоимости и перорального способа приема.

НФГ может применяться вместо НМГ у пациентов, находящихся на стационарном лечении. НФГ назначается в виде инъекций и инфузий до достижения полной антикоагуляции. Для больных, находящихся на амбулаторном лечении, назначается стартовая инъекция НФГ; такая схема может быть использована взамен внутривенного введения НФГ для облегчения перемещений пациента; дозировка не требует коррекции на основании АЧТВ. Лечение продолжается до насыщения пациента варфарином.

Осложнения терапии гепарином включают кровотечения, тромбоцитопению (реже встречающуюся при использовании НМГ), крапивницу и, реже, тромбозы и анафилактический шок. Продолжительное использование НФГ вызывает гипокалиемию, повышение уровней АЛТ и ACT и нарушения остеогенеза. Редко при подкожном назначении НФГ наблюдаются некрозы кожи. Стационарные и, возможно, амбулаторные пациенты должны периодически обследоваться для исключения кровотечения.

Кровотечение при передозировке гепарина может быть остановлено протамин-сульфатом. Точную дозу невозможно определить, т.к. протамин лишь частично нейтрализует НМГ путем инактивации фактора Ха. В течение всей инфузии за пациентом должно быть установлено наблюдение, т.к. может возникнуть гипотензия или реакция, похожая на анафилактическую. Так как назначаемый внутривенно НФГ имеет период полувыведения 30-60 мин, пациентам, получающим НФГ, протамин не назначается (например, если НФГ ранее был введен более чем за 60 мин) либо вводится в расчетной дозе в зависимости от количества предположительно имеющегося в плазме гепарина, на основании его периода полувыведения.

Фондапаринукс, селективный ингибитор Ха-фактора, может быть использован в качестве альтернативы НФГ или НМГ при стартовой терапии тромбоза глубоких вен либо ТЭЛА. Преимуществами являются простота дозирования и меньший риск возникновения тромбоцитопении.

Варфарин может быть назначен сразу же вместе с гепарином. У пожилых и пациентов с заболеваниями печени используются меньшие дозировки. Целевые значения MHO 2,0-3,0. В первые 1-2 мес уровень MHO должен определяться 1 раз в неделю, затем — ежемесячно; доза увеличивается или снижается для поддержания целевых значений MHO. Получающие варфарин больные должны быть информированы о возможных лекарственных взаимодействиях, включающих взаимодействия с пищевыми продуктами и растительными препаратами, назначаемыми без рецепта.

Продолжительность лечения может быть различной. Пациенты с немодифицируемыми факторами риска, идиопатическим (или неспровоцированным) ТГВ без явных факторов риска или рецидивирующим тромбоз глубоких вен должны принимать варфарин на протяжении не менее 6 мес либо, в некоторых случаях, пожизненно, если только не развились осложнения.

Кровотечение является наиболее частым осложнением. Факторами риска тяжелого кровотечения являются возраст >65 лет, желудочно-кишечное кровотечение или ОНМК в анамнезе, недавний ОИМ и сопутствующая анемия (Hct <30%), почечная недостаточность или диабет. В случаях продолжающегося кровотечения либо высокого риска кровотечения антикоагулянтный эффект может быть подавлен при помощи витамина К. При тяжелой кровопотере производится переливание факторов свертываемости крови, свежезамороженной плазмы, также может быть назначен концентрат протромбинового комплекса. У ряда пациентов с передозировкой антикоагулянта в (MHO от 5 до 9), не имеющих продолжающегося кровотечения, достаточно пропустить 1 или 2 очередных приема варфарина и более часто контролировать уровень MHO с последующим назначением варфарина в более низкой дозировке. В редких случаях у больных с дефицитом протеина С или S или Лейденовской мутацией варфарин вызывает некрозы кожных покровов.

Фильтр, устанавливаемый в нижнюю полую вену (кава-фильтр). Некоторые кава-фильтры являются временными (удаляемыми), устанавливаемыми на период ограничений терапии антикоагулянтами. Кава-фильтры снижают риск острых эмболических осложнений, но несут риск отдаленных осложнений (например, могут формироваться венозные коллатерали, обеспечивающие перемещение тромбоэмболов в обход фильтра, а также повышается риск повторного ТГВ). Кроме того, кава-фильтр может дислоцироваться или быть заблокированным тромботическими массами. Следовательно, пациенты с рецидивирующим тромбозом глубоких вен или немодифицируемыми факторами риска тромбоза глубоких вен могут нуждаться в продленной терапии антикоагулянтами, несмотря на наличие кава-фильтра. Фильтр, обтурированный тромботическими массами, может вызывать венозный застой в нижних конечностях (включая развитие острой синей флегмазии), ишемию нижних конечностей и острую почечную недостаточность. Лечение при дислокации фильтра включает в себя его извлечение с применением эндоваскулярных либо, при необходимости, хирургических методов. Несмотря на широкое применение кава-фильтров, их эффективность в профилактике ТЭЛА остается неисследованной и недоказанной. Кава-фильтр должен быть удален так быстро, насколько это возможно.

Тромболитические препараты. Стрептокиназа, урокиназа и альтеплаза лизируют сгусток и могут более эффективно предотвращать постфлебитический синдром, чем гепарин. Монотерапия тромболитическими препаратами может быть показана при наличии массивных проксимальных тромбов, в особенности локализующихся в венах подвздошно-бедренного сегмента, а также в случае развития белой или синей флегмазии. Местное введение через постоянный катетер может быть предпочтительнее внутривенного пути введения.

Хирургическое лечение. В редких случаях требуется хирургическое вмешательство. Однако тромбэктомия, фасциотомия или обе эти процедуры необходимы при развитии белой или синей флегмазии, резистентной к тромболитической терапии, для предотвращения гангрены, несущей риск ампутации конечности.

Тромбоз глубоких вен: тактика ведения

  • Если клиническая картина вызывает серьезные подозрения на тромбоз глубоких вен (наличие факторов риска и отсутствие альтернативного диагноза), начинают эмпирическую антикоагулянтную терапию с использованием НМГ. Данное лечение можно остановить, если последующие исследования опровергают предполагаемый диагноз.
  • Тромбоз ниже колена: местоположение тромбов ограничивается икроножной областью, риск эмболии относительно невысокий, лечение обычно включает компрессионные чулки и подкожные инъекции профилактических доз НМГ до тех пор, пока не остановится проксимальная граница распространения тромба. Короткий курс антикоагулянтной терапии с помощью НМГ способствует ослаблению боли при данной форме тромбоза.
  • Тромбоз выше колена: тромбы в венах бедра служат показанием к проведению полной антикоагулянтной терапии с использованием НМГ или НФГ с последующим переходом на варфарин.

Антикоагулянтная терапия

Гепарин

  • НМГ в настоящее время практически вытеснили НФГ в лечении как тромбоза глубоких вен, так и эмболии легочной артерии. Их применение не требует ежедневного мониторинга, а также позволяет использовать препараты в амбулаторных условиях.
  • Период терапии НМГ/НФГ должен частично перекрываться с этапом приема варфарина, для того чтобы значение MHO оставалось стабильным и находилось в терапевтических пределах.
  • НМГ главным образом применяют в виде подкожной инъекции 1 раз в сутки, доза определяется массой тела пациента.

Варфарин

  • Перед назначением варфарина всегда применяют НМГ/НФГ. Период полувыведения протеина С (витамин К-зависимый антикоагулянт) короче, чем у других факторов свертывания, и его уровень быстро падает, что приводит к временной тенденции к коагуляции.
  • Если тромбоз подтвержден, приступают к приему варфарина и продолжают введение НМГ/НФГ до тех пор, пока не установится MHO выше 2.
  • Антикоагулянтная терапия (MHO 2-2,5) проводится в течение 3 мес.
  • Если тромбоз рецидивирует либо имеется высокий риск подобного течения, пациенту показано пожизненное лечение антикоагулянтами.

Тромболизис

  • Возможность проведения тромболизиса рассматривают в случае рецидивирующего обширного проксимального венозного тромбоза, поскольку метод обеспечивает более эффективное растворение тромба и лучшие клинические исходы по сравнению лишь с одной антикоагулянтной терапией.
  • Местная тромболитическая терапия через катетер (рТАП или стрептокиназа) превосходит системный тромболизис.

Дополнительное лечение

  • Женщинам, принимающим комбинированною оральные контрацептивны, рекомендуют от них отказаться.
  • При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии рассматривают возможность установки кавафильтра для предупреждения эмболии легочной артерии.
  • Лечение всех пациентов должно включать ношение чулок, обеспечивающих достаточную компрессию бедра, что способствует уменьшению симптомов растяжения вен во время восстановления двигательной активности.

Профилактика тромбоза глубоких вен

  • Профилактика неподвижного положения.
  • Оценка степени риска.
  • Назначение антикоагулянтов (например, НМГ, фондапаринукс, варфарин в терапевтической дозировке).
  • Прерывистая пневматическая компрессия.
  • Установка кава-фильтра.

Пациенты с высоким риском тромбоза глубоких вен (например, подвергающиеся небольшим по объему хирургическим вмешательствам и имеющие клинические фактора риска ТГВ; больные, которым выполняются большие по объему операции, особенно вмешательства ортопедического характера, даже не имеющие факторов риска; пациенты, прикованные к постели в силу серьезных заболеваний) требуют профилактического лечения. Большинство таких пациентов должно быть отслежено, и они должны получать препараты, направленные на профилактику ТГВ. Сама по себе госпитализация не рассматривается как фактор риска, и госпитализированные больные, не входящие в упомянутые категории, не требуют назначения препаратов, направленных на профилактику ТГВ.

НМГ более эффективны для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, чем назначаемый в небольших дозировках НФГ, однако их применение ограничивает цена.

Назначаемые для профилактики ТГВ и ТЭЛА, новые пероральные антикоагулянты как минимум так же эффективны и безопасны, как НМГ, однако они намного более дороги, и их эффективность относительно стоимости нуждается в дальнейшем изучении. При профилактике тромбоза глубоких вен и ТЭЛА аспирин показал себя лучше плацебо, но хуже, чем НМГ и варфирин, и не рекомендуется к применению у большинства пациентов в качестве препарата первой линии.

При перемежающейся пневматической компрессии (ППК) используется насос, циклически надувающий и сдувающий полые пластиковые гетры, обеспечивая наружное сдавление нижних конечностей. ППК может использоваться как изолированно, так и в комбинации с антикоагулянтами в послеоперационном периоде. Возможно, ППК более эффективна для предотвращения ТГВ голеней, чем проксимальных тромбозов. ППК противопоказана при ожирении в тех случаях, когда устройство не удается правильно разместить на теле пациента.

Преимущества чулок с дозированной компрессией сомнительны за исключением пациентов низкого риска, подвергающихся хирургическим вмешательствам и отдельных стационарных больных.

При плановых нейрохирургических операциях, повреждениях спинного мозга или политравме рекомендуется назначение малых доз НФГ, НМГ или варфарин в терапевтической дозировке. При операциях на тазобедренном суставе и других ортопедических вмешательствах на нижних конечностях рекомендуется назначать НМГ, фондапаринукс либо варфарин в терапевтической дозировке. В случае вмешательств ортопедического характера профилактическое лечение должно быть начато до или после операции и продолжаться минимум 14 дней. Фондапаринукс представляется более эффективным способом профилактики тромбоза глубоких вен, чем НМГ у больных, переносящих операции ортопедического профиля. Для пациентов нейрохирургического профиля предпочтительными являются физические меры профилактики (ППК, эластичные чулки), т.к. внутричерепное кровотечение может стать серьезной проблемой; однако НМГ представляется приемлемой альтернативой.

В случае когда у больного высок риск и венозных тромбоэмболических осложнений, и кровотечений (например, после серьезных травм), рекомендуется применять ППК до момента, когда снизится и можно будет назначить антикоагулянты. Следует избегать применения кава-фильтров, если диагноз тромбоза глубоких вен не подтвержден, за исключением строго отобранных пациентов.

Также назначение профилактического лечения показано больным, имеющим тяжелые соматические заболевания, требующие постельного режима (например, ИМ, ишемический инсульт, сердечная недостаточность). Если внутривенно гепарин еще не был назначен, эффективными являются малые дозы НФГ или тромболитических препаратов; ППК, эластичные чулки или оба этих способа могут использоваться в случае наличия противопоказаний к антикоагулятам. Малые дозы НФГ или НМГ могут применяться после инсульта; хорошими способами являются ППК, компрессионный трикотаж либо оба этих метода.

www.sweli.ru

Тромбоз глубоких вен причины

В случае если повреждены внутренние выстилки венозных стенок в результате химических, аллергических, механических воздействий, а также при наличии инфекционного заболевания, есть вероятность образования тромбоза глубоких вен. Ещё это может произойти при замедлении кровяного тока или нарушениях свёртываемости.

Тромбоз глубоких вен ног возникает в случае застоя, то есть при неподвижности или малоподвижности длительное время. Также возникает в случае неподвижного положения с опущенными конечностями, при длительных поездках на транспорте, у людей, работающих сидя или стоя. Мелкий тромб, который образовался на венозной стенке, способен вызвать воспаление, после чего возникают различные повреждения. В срезе этого начнётся образование других кровяных скоплений. Глубокий венозный тромбоз отличается наличием нескольких кровяных скоплений в пределах вены глубокой, в итоге чего воспаляется сосудистая стенка.

Первичным тромбозом глубоких вен является флеботромбоз, который отличается тем, что у тромба непрочная фиксация. Вторичным тромбозом глубоких вен является тромбофлебит, в результате которого внутренняя оболочка вены воспаляется.

Люди наиболее подверженные заболеванию:

— в пожилом возрасте;

— при оперативном вмешательстве;

— при наличие опухоли поджелудочной железы, лёгких и желудка;

— при гиподинамии;

— во время беременности, в послеродовом периоде;

— если присутствует антифосфолипидный синдром;

— при избыточном весе;

— при травмах;

— при химиотерапии;

— при табакокурении;

— если есть красная волчанка;

— при приёме гормональных препаратов;

— при истинной полицитемии;

— при высоком уровне гомоцистеина и фибриногена;

— при дефиците протеина С, S и антитромбина.

Сокращение мышц обеспечивает незначительный возврат крови по венам. В послеоперационном периоде пациент, имея хроническое заболевание, сохраняет неподвижное положение длительное время в результате чего образуются тромбы.

Тромбоз глубоких вен может образоваться в верхних конечностях в следующих случаях:

— при наличии катетера. Катетер, который присутствует уже длительное время и начинает раздражать венозные стенки, провоцируя образование кровяных сгустков;

— при наличии имплантированного кардиофибрилятора или электрокардиостимулятора;

— при наличии злокачественных образований;

— при чрезмерной нагрузке спортсменов (тяжелоатлетов, пловцов, бейсболистов). При сдавлении вен в верхних конечностях натренированных мышц плечевого пояса, развивается заболевание.

Значительные нарушения гемодинамики вызывает тромбоз глубоких вен голени и по этой причине диагностика более затруднительна. У пациента не страдает общее состояние и, возможно, бессимптомное течение.

Тромбоз глубоких вен симптомы

Тромбоз глубоких вен всегда сопровождается несколькими симптомами, которые указывают на нарушение венозного оттока, сохраняя при этом артериальный приток. Симптомы всегда зависят от места поражения (мезентеральной, портальной, вены сетчатки глаз). Видимым признаком является отёк и изменение цвета кожного покрова в месте образования кровяного сгустка. Также может возникнуть покраснение и чувство тяжести и жара в ногах. Боли будут ежедневно нарастать. Может возникнуть выраженный болевой синдром, который сопровождается загрудинными болями, приступами кашля, лихорадкой . Это способствует отрыву и миграции тромба в сосуды лёгких. Тромбоз глубоких вен ног может быть бессимптомным и приводить к осложнениям с летальным исходом.

Тромбоз глубоких вен голени может проявляться болью в мышцах (икроножных), которые будут усиливаться в голеностопном суставе при движении. Это заболевание клинически проявляется довольно скудно. Возможно проявление боли только при пальпации или же боль будет локальная распирающая. Внешний вид конечности останется неизмененным, изредка может повышаться температура из-за усиленного кровотока по поверхностной вене, связанная с гипертензией. В основном возникает в области лодыжек значительный отёк, а также в голени или в бедре. При помощи электротермометра можно получить достоверную информацию в отношении здоровой конечности и асимметрии температуры кожи пациента.

Больной будет ощущать переполнение подкожных вен. Скованность в движениях не характерна для тромбоза глубоких вен, однако, у многих пациентов, возможно, наличие признаков асептического флебита и перифлебита. Тромбоз бедренной вены более ярко выражен. Все зависит от сужения просвета сосуда и распространение тромбов. У пациента будет увеличено бедро и голень в объёме. Возможно, увеличение паховых лимфатических узлов, температура тела будет достигать 38°С.

В зависимости от формы и места развития тромбофлебита будут проявляться соответствующие симптомы. Отёчность возникнет и в области глаз. Наиболее часто поражаются подкожные вены. Появиться сильная боль в месте прохождения вены. При пальпации вена твёрдая и разбухшая, вызывает боль.

Локализацию тромба не только в повреждённой стенки сосуда, но и в просвете, можно заметить при остром тромбозе глубоких вен. В этом случае отток крови будет блокирован. При тромбозе глубоких вен очень часто отток крови в подкожную вену происходит через коммуникативную. Течение заболевания будет бессимптомным, однако, будут заметны венозные коллатерали на голени, внизу живота, на тазобедренных суставах, бедре.

При наличии тромба в бедренной вене у пациента проявятся более тяжёлые симптомы. Болевые ощущения будут во внутренней части бедра, кожа припухнет и обретёт красный цвет, боль при этом будет острой. Поверхностные вены разбухают. Если просвет частично закупорен, будут несильные болевые ощущения в ноге, пахе, передней брюшной стенке, ягодичной области. Кожные покровы обретают синюшный цвет в случае полного закрытия просвета. Пациент ограничивает движения, у него появляется слабость.

Острый тромбоз глубоких вен

Это воспаление венозных стенок, в результате чего, образуется тромб, который закрывает просвет. Острый тромбоз глубоких вен способен поражать разные отделы. Женщины наиболее подвержены этому заболеванию. Развитию способствуют аллергические реакции, инфекционные заболевания (пневмония, ангина, остеомиелит, фурункулы, флегмона и пр.), травмы.

Триада Вирхова объединяет главные патогенетические факторы: замедленный кровоток, изменённая структура стенки сосудов, усиленные свёртывающие кровяные свойства. С внутренней венозной оболочки начинается воспаление, вследствие чего образуется тромб.

Начинается тромбоз глубоких вен с незначительного отёка и сильных болевых ощущений в подкожной вене. Они могут распространяться по всей нижней конечности или же локализоваться в бедре, стопе, голени. Температура тела достигает 39°С, больные ощущают слабость. На воспалённой части заметны красные полосы. Кожа блестящая и напряжённая, образуется отёк, вследствие которого нога увеличивается на 2 см. Также повышается температура кожи.

У острого тромбоза голени начало острое с интенсивными болями. Через несколько дней заметны расширенные поверхностные сосуды. Коллатеральное кровообращение начинает развиваться. Конечность холодная. При высоком поднятии конечности уменьшается боль и чувство распирания. Усиленную боль в поражённой части провоцирует глубокий вдох и кашель. Ограничены движения голеностопного сустава.

Для постановки диагноза на начальном этапе выявляют симптомы:

— Бисхард. Боль будет усиливаться при надавливании пальцем на область внутренней части пятки или лодыжки.

— Хоманс. При тыльном сгибании стоп возникнут резкие боли в мышцах (икроножных).

— Опитца-Раминеса при помощи аппарата с манжеткой для измерения давления. Воздух нагнетается грушей до 50 мм и при наличии воспаления возникнет резкая боль по венам, которая уменьшается со снижением давления в манжетке.

— Ловенберг. На среднюю треть голени надевают манжетку и подают давление от 80 мм, которое способно вызвать интенсивное нарастание болевых ощущений в икроножных мышцах.

При поражении вен таза и бедра в сегментах туловища и конечностей появляется отёчность, болевые ощущения иррадиирующие в пах, присутствует цианоз. Температура тела может достичь 40°С и сопровождается проливным потом и ознобом. Расширяются поверхностные вены передней брюшной стенки и бедра, бледнеет кожный покров, на стороне поражения конечность начинает резко увеличиваться. Отёк может перейти и на половые органы. При движениях наблюдаются сильные боли в суставах.

Острый илеофеморальный тромбоз глубоких вен включает в себя следующие клинические формы:

1. Синяя флегмазия, которая сопровождается выраженным отёком конечности и уменьшением ОЦК.

2. Белая флегмазия, сопровождается отсутствием артериальной пульсации, а также наличием рефлекторного артериального спазма.

В этом случае все вены конечностей подвержены заболеванию. Конечность увеличивается в несколько раз, кожные покровы становятся фиолетовыми. О присоединении инфекции будут свидетельствовать заполненные зловонной и тёмной жидкостью петехии. Температура кожи понижается. В дистальном отделе на артериях конечности отсутствует пульсация. Возникает одышка, тахикардия, анемия. Артериальное давление снижено, развивается септическое состояние и гиповолемический шок. Не исключено развитие гангрены.

Всегда есть опасность разрыва тромба и его миграции в сердечные сосуды, сосуды головного мозга, глаз, лёгких. Как правило, они инфицированы и служат источником распространения инфекций, таких как флегмона, абсцесс, сепсис. Будет также нарастать дыхательная недостаточность. Симптомы будут развиваться от нескольких часов до нескольких дней.

Тромбоз глубоких вен диагностика

Основной задачей в диагностировании тромбоза глубоких вен является определение локализации тромба и степень поражения. Правильное диагностирование позволяет достичь максимального эффекта в лечении и выявление заболевания на раннем этапе. Признаки, указывающие на наличие тромба:

— Повышенная температура и покраснение кожи на участке вен варикозного расширения;

— Боль при пальпации;

— Появляется болезненный тяж вдоль поражённого участка;

— После сидения и длительной ходьбы, в ногах появляются боли тянущего характера;

— Отёчность.

При наличии одного или нескольких симптомов, точный диагноз определить невозможно. Необходим общий анализ крови, исследование на онкомаркеры, коагулограмма, а так же исследование Д-димера, так как он подтверждает наличие тромбоза.

Анализ крови позволяет обнаружить воспалительную реакцию: повышенный показатель СОЭ, увеличенную концентрацию С-реактивных пептидов и фибриногенов, лейкоцитоз. Коагулограмма указывает точный сдвиг увеличения свёртываемости крови. При глубоком венозном тромбозе глубоких вен повышенная концентрация Д-димера на протяжении первых семи дней остаётся высокой.

Дуплексное сканирование является самым распространённым методом обследования. Однако если присутствуют тромбы выше паха и в случае возникновения сомнений при дуплексном исследовании используется рентгеноконтрастная флебография. В отличие от УЗИ исследования, таким образом получают более достоверную информацию. Пациенту вводится контрастное вещество в вену, после чего их смотрят на рентгене. Это позволяет определить местонахождение тромбов. Возможно, проведение КТ или МР — ангиографии.

На пристеночный тромбоз глубоких вен будет указывать наличие пристеночного наложения и свободный ток крови после дуплексного сканирования, которые не перекрывают венозный просвет. В случае подозрения на развитие эмболии проводится исследование лёгких при помощи рентгена, в том числе с радиоактивным маркером. В дополнение назначает ЭХОКГ и ЭКГ.

Доплерография позволяет получить достоверную информацию о бедренной вене. Однако, исследуя глубокие вены голени, достоверной информации будет гораздо меньше. Также этот метод позволяет определить наличие тромба с бессимптомным течением. Это возникает в случае неполного закрытия просвета.

На наличие тромбоза глубоких вен будут указывать следующие признаки:

— Отсутствие изменения кровяного движения по бедренным артериям во время вдоха. Это свидетельствует о его наличии между миокардом и бедренной веной.

— После изгнания крови из вен голени врачом, кровоток не усилится в бедренной части. Это свидетельствует о наличии тромба между бедром и голенью.

— В передней, подколенной, бедренной и большеберцовой вене замедленная скорость движения крови.

— Движение крови отличаются на разных конечностях.

Флебография — это исследование вен при помощи введения в них контрастного вещества в основу которого входит йод. Это не наносит вред здоровью. О наличии тромбоза глубоких вен будет свидетельствовать:

— резко суженный просвет сосуда;

— непроходимость контрастного вещества в вену;

— на наличие бляшек и варикозное расширение вен укажут неровные сосудистые контуры;

— пристеночный тромб округлой формы и не прокрашен веществом.

Сегодня при помощи аппаратов проводят исследование несколькими способами. Основой исследования является рентгеновское и ультразвуковое излучение. Они отличаются дозой облучения, степенью инвазивности, длительностью и стоимостью процедур. Самые распространённые:

— Ультразвуковая ангиография, основанная на различных способностях поглощения и отражения ультразвуковых волн. При проведении применяют цветное картирование кровотока. Минусом этого метода является большая зависимость полученных результатов от технической характеристики прибора и врачебной квалификации.

— Направление и скорость кровотока на разных сосудистых участках позволяет определить ультразвуковая доплерография. Данный метод об анатомии и структуре не предоставляет никаких данных.

— Флебосцинтиграфия. Препарат, который содержит радиоактивные изотопы с минимальным периодом распада вводят в вену. Прибор регистрирует, как контрастное вещество распределилось по кровотоку.

— Для исследования вен на нижних конечностях при помощи контрастного вещества содержащий йод, применяют флебографию.

Наиболее современными методами диагностики тромбоза глубоких вен является мультиспиральная компьютерная томография и магниторезонансная томография. Этими методами врачи пользуются лишь в том случае когда не получили точного результата благодаря другой диагностике.

В проведении УЗИ необходимо учитывать, что достоверность информации зависит от чувствительности цветного допплера аппарата. Подобный метод позволяет выявить тромбоз глубоких вен, плотность, фиксацию тромба к венечным стенкам, протяжённость, наличие флотирующего участка, степень обструкции. Исследование позволяет определить время образования тромба, изучая наличие обходных путей и эхоплотность. Дуплексное сканирование в УЗИ исследовании позволяет обнаружить разрушенные венозные клапаны.

В случае подозрения тромбоза глубоких вен ног всегда диагностируются обе конечности. Диагностике подвергаются: нижняя полая, подвздошная, бедренные, вены голени, перфорантные и поверхностные вены. В случае отёка голени, диагностируются сосуды обеих конечностей. Это связано с тем, что образование тромба на одном месте может послужить толчком к образованию бессимптомных кровяных сгустков в других отделах венозной системы.

Для выявления глубокого венозного тромбоза применяют методику компрессии, которая основана на надавливание участка ноги, где находится глубокая вена. Диагностика захватывает весь объём конечности от паха до стопы. В случае отсутствия тромба, венозные стенки сомкнутся при надавливании. Если смыкание отсутствует или неполное, следовательно в просвете есть кровяное скопление. О глубоком венозном тромбозе говорят следующие признаки:

— непосредственная визуализация;

— при надавливании отсутствует смыкание венозных стенок;

— над местом надавливания отсутствует усиленный кровоток;

— нарушено заполнение просвета сосудов кровью.

Для пациентов с отёчностью, избыточным весом, диагностирование затрудняется. Наиболее точных результатов можно достичь при исследовании подколенной, суральной и вены верхней трети бедра. При диагностировании голени достоверность информации достигает 50%. Особое внимание уделяется анатомическим строениям поверхностных бедренных вен.

Тромбоз глубоких вен лечение

При выявлении тромбоза глубоких вен лечение необходимо начать незамедлительно. Можно его проводить как амбулаторно, так и в стационаре, все зависит от тяжести и стадии заболевания. Эмбологенные тромбозы глубоких вен лечат только оперативным путём.

Консервативно лечатся окклюзионные тромбозы глубоких вен. Как правило, назначаются антикоагулянты, снижающие свёртываемость крови, благодаря чему уменьшается вероятность новых образований. Основным лекарственным препаратом является Гепарин и его производные.

Целью лечения является недопустимость перехода во флотирующие тромбы. Применять Гепарин можно лишь в стационаре, во избегания различных осложнений, под строгим врачебным контролем. Однако, назначая Гепарин, всегда есть вероятность появления кровотечения. Дозировка препарата зависит от показателей свёртываемости крови методом АЧТВ.

Низкомолекулярные гепарины являются наиболее удобными при лечении. Больной может самостоятельно вводить препарат подкожно. В этом случае передозировка исключается, также можно обойтись без проверки крови на свёртываемость.

В случае необходимости консервативного лечения, его можно проводить амбулаторно, имея необходимы препараты. Проводя амбулаторное лечение необходимо регулярное УЗ-исследование, при малейших изменениях состояния.

В поликлинике можно лечить неэмбологенные тромбы бедренных вен, соблюдая чётко все правила. В первый день постановки диагноза следует начать вводить инъекции. Пероральные непрямые коагулянты (Кумадин, Варфарин) могут назначить на 3-й день инъекций глобулинов низкомолекулярных. Также через трое суток после приёма лекарственных препаратов пациент должен сдать кровь. Остальные анализы сдаются по назначению врача. Как правило, в первые семь дней сдаётся кровь 3 раза, далее 2 раза в неделю и 1 раз, на протяжении первого месяца приёма. Затем непрямые антикоагулянты принимаются на протяжении трёх месяцев со сдачей крови каждые две недели.

Если ухудшения не наблюдаются, то необходимо проводить УЗИ два раза на протяжении двух недель, а далее уже по назначению врача. В случае если динамика отсутствует или общее состояние ухудшилось, необходима госпитализация, следует провести диагностику на онкопатологию. Именно от тромбозов глубоких вен чаще всего наступает летальный исход.

Пациенты с ТГВ должны регулярно носить компрессионный трикотаж класса 2 или 3. В случае наличия хронической облитерирующего заболевания артерии нижней конечности, ношение эластичного компрессионного белья должно быть крайне осторожным. Компрессия противопоказана пациентам у которых регионарное систолическое давление задней большеберцовой артерии менее 80 мм. Также в обязательном порядке назначается антикоагулянтная терапия. Рекомендуется использовать Фондапаринкус или НМГ.

Тромболизисом называется процедура, при которой кровяные сгустки растворяют. Проводят ее только хирурги. При помощи введения катетера в закупоренный сосуд вводят тромболитик. Как правило, подобное лечение назначается лишь в тяжёлых случаях, в связи с возникновением кровотечений. Однако благодаря этому методу тромбы крупных размеров можно растворить. Наибольшего эффекта можно достичь, растворяя образования в верхней полой вене.

Венозная тромбэктомия — удаление образований хирургическим путём. Производится только при тяжёлом течении заболевания, так как есть высокая вероятность некроза. При флотирующей форме, устанавливается фильтр-Кава. Этот метод лечения является единственным для тех, кому противопоказаны антикоагулянты. Также в случае отсутствия улучшении после лечения проводят имплантацию фильтра в нижнюю полую вену.

Показаниями к хирургическому вмешательству при ТГВ является восстановление проходимости венозного русла, сохранение функции венозных клапанов, уменьшение тяжести посттромботического заболевания. Объём оперативного вмешательства зависит от распространённости и локализации кровяных сгустков, а также наличия патологии, длительности заболевания, тяжести общего состояния пациента.

Также можно одновременно применять народные средства, в дополнение к медикаментозному лечению. Жирные кислоты, которые входят в состав рыбьего жира, способны разрушить фибрин, участвующий в образовании тромба. Применяют различные ванночки для ног из трав перед сном.

Тромбоз глубоких вен профилактика

Профилактика включает в себя несколько разных мер, которые направленные на устранение причины, способной вызвать тромбоз глубоких вен. В первую очередь необходимо:

— отказаться от табакокурения;

— при наличии, лечить сахарный диабет;

— обязательно вести здоровый образ жизни;

— с повышенным холестерином также следует обязательно бороться;

— носить компрессионные чулки;

— оградить себя от излишней физической нагрузки;

— отказаться от высоких каблуков;

— регулярно принимать контрастный душ;

— питание должно быть рациональным;

— при длительном сидячем положении необходим массаж икр, регулярная ходьба.

Физкультура играет самую важную и основную роль в профилактике тромбоза глубоких вен. Ежедневные даже кратковременные занятия способны предотвратить появление заболевания. При подозрении образования кровяных сгустков следует оградить себя от ношения узких брюк, тесных, стягивающих носков, тугих корсетов и ремней, избегать перегревов (парная, сауна). Не следует принимать горячие ванны и проводить депиляцию с помощью горячего воска.

Проведение целенаправленной профилактики является довольно сложным процессом из-за большого количества факторов риска. В стационаре профилактика проводится при помощи правильно подобранной антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. В случае малоподвижного образа жизни необходима регулярная гимнастика, занятия физкультурой, для того чтобы избежать застойных явлений.

В случае вынужденного обездвиживания (авиа перелёт, долгое путешествие) необходимо обильное питье, при этом необходимо регулярно двигать пальцами и стопами. Следует избегать простудных заболеваний на конечностях, а также не контактировать с инфекционными больными. В случае профилактики повторного появления заболевания необходимо принимать витамины В12, В6, Е, рекомендовано обязательное ношение компрессионного медицинского трикотажа.

vlanamed.com

Причины тромбоза глубоких вен

Для развития заболевания необходимо сочетание нескольких факторов:

  • повреждение внутренней выстилки венозной стенки в результате воздействия механического, химического, аллергического или инфекционного агента;
  • нарушение системы свертывания крови;
  • замедление тока крови.

При некоторых обстоятельствах вязкость крови увеличивается. Если на стенках вены есть препятствия для нормального тока крови, увеличивается риск образования тромбов. Мелкий тромб, образующийся на венозной стенке, вызывает воспаление и дальнейшее повреждение стенки вены, которое становится причиной образования других тромбов.

Возникновению тромбоза глубоких вен способствуют застойные явления в венах нижних конечностей. Причиной застоя становится неподвижность или малоподвижность человека в течение долгого времени.

Пусковые факторы при тромбозе глубоких вен:

  • травма, операция, чрезмерное физическое напряжение;
  • инфекционное заболевание;
  • длительная неподвижность при состояниях после хирургического вмешательства, неврологических и терапевтических заболеваниях;
  • период после родов;
  • прием пероральных гормональных контрацептивов;
  • злокачественные опухоли (особенно – рак желудка, легких и поджелудочной железы);
  • ДВС-синдром.

Риск развития заболевания увеличивается при продолжительном неподвижном положении с опущенными вниз ногами. Так, на Западе существуют термины «синдром экономического класса» и «телевизионный тромбофлебит». В первом случае речь идет о людях, у которых тромбоз глубоких вен развился после длительного перелета. Во втором – о пожилых пациентах, у которых заболевание появилось после долгого сидения перед телевизором. И в том и в другом случае пусковым фактором стало длительное пребывание в позе сидя с согнутыми ногами, при котором создаются препятствия нормальному венозному оттоку.

Возврат крови по венам в значительной степени обеспечивается сокращением мышц. После операций и при некоторых хронических заболеваниях пациент долгое время остается практически неподвижным. В результате в нижних конечностях развиваются застойные явления, приводящие к тромбозу глубоких вен.

При приеме оральных контрацептивов, болезнях крови, злокачественных опухолях тромбоз в значительной степени обусловлен гиперкоагуляцией (повышенной свертываемостью крови). В отдельных случаях нарушение кровотока в глубоких венах может свидетельствовать о болезни Бюргера (облитерирующем тромбангиите аллергического генеза).

Как правило, тромбоз глубоких вен развивается в области нижних конечностей. Однако, иногда наблюдаются и тромбозы глубоких вен в области рук, которые возникают при воздействии следующих пусковых факторов:

  • катетеризация вен верхних конечностей. Катетер, находящийся в вене длительное время, вызывает раздражение венозной стенки и приводит к образованию тромба;
  • имплантированный кардиофибриллятор или электрокардиостимулятор;
  • злокачественное новообразование в области вены;
  • чрезмерная нагрузка на верхние конечности у спортсменов (бейсболистов, пловцов, тяжелоатлетов). Заболевание развивается из-за сдавления глубоких вен верхних конечностей натренированными мышцами плечевого пояса.

Симптомы тромбоза глубоких вен

Симптомы зависят от локализации тромба. Примерно в половине случаев кровь через систему коммуникантных вен оттекает в подкожные вены, кровоток частично восстанавливается, и тромбоз глубоких вен протекает бессимптомно. У остальных больных наблюдается один или несколько следующих симптомов в различных сочетаниях:

  • — распирающие боли в пораженной конечности;
  • — боль при пальпации, усиливающаяся по ходу вены, в которой образовался тромб;
  • — отеки;
  • — местная гипертермия;
  • — синюшность кожных покровов пораженной конечности;
  • — набухшие поверхностные вены.

О перенесенном тромбозе могут свидетельствовать развитые венозные коллатерали в нижней части живота, в области тазобедренных суставов, бедра и голени.

Осложнения тромбоза глубоких вен

Исходом тромбоза глубоких вен может стать хроническая венозная недостаточность, в результате которой развиваются отеки нижних конечностей и нарушения трофики (липодерматосклероз, экзема, трофические язвы).

Самым опасным осложнением тромбоза глубоких вен является тромбоэмболия легочной артерии. Оторвавшиеся кусочки тромбов вместе с током крови двигаются в легкие, попадают в легочную артерию и вызывают ее эмболию (закупорку). Нарушение кровотока в легочной артерии приводит к развитию острой дыхательной и сердечной недостаточности и может стать причиной смерти пациента. В случае, когда кусочком тромба закупоривается мелкая ветвь легочной артерии, развивается инфаркт легкого.

Диагностика тромбоза глубоких вен

Современная флебология располагает хорошей технической базой для проведения оценки венозного кровотока и диагностики тромбоза глубоких вен.  Как правило, диагноз устанавливает флеболог. Он проводит жгутовые пробы (эластическое бинтование ног по специальной методике), в том числе – маршевую пробу, при которой на ногу больного от пальцев до паха накладывается эластический бинт. Затем пациент некоторое время ходит. Распирающие боли и не спавшиеся после проведения пробы подкожные вены указывают на тромбоз.

Для оценки кровотока в глубоких венах применяется флебография, дуплексное сканирование и УЗДГ вен нижних конечностей и радионуклидное сканирование. Оценка состояния микроциркуляции проводится по данным реовазографии нижних конечностей.

Лечение тромбоза глубоких вен

В связи с риском развития опасных осложнений больные с тромбозом глубоких вен обязательно госпитализируются. Назначается строгий постельный режим. Пораженной конечности придают возвышенное положение. Чтобы предотвратить образование новых тромбов, пациенту назначают гепарин (обычно – в течение недели). Затем больного переводят на «мягкие» антикоагулянты (варфарин). Курс лечения варфарином продолжается 6 месяцев. Для контроля за состоянием системы свертываемости крови пациенту периодически проводится коагулограмма.

Тромболитические препараты эффективны только на ранних стадиях формирования тромба. В поздние сроки тромболитическая терапия опасна из-за возможной фрагментации тромба и развития тромбоэмболии легочной артерии. При выраженных нарушениях кровообращения в конечности показана тромбэктомия.

www.krasotaimedicina.ru