Сосудистый криз симптомы

Сосудистые кризы представляют собой острые нарушения местного кровотока и системной гемодинамики. Их второе название — ангиодистонические кризы. Причиной возникновения сосудистых кризов являются расстройства сосудистого тонуса. Это могут быть гипотония вен, гипотония или, наоборот, гипертония артерий, а также нарушение функционирования тканевых артериовенозных анастомозов.

Сосудистый криз

Сосудистые кризы можно классифицировать следующим образом: по распространенности гемодинамических нарушений они подразделяются на системные и регионарные. Системные сосудистые кризы проявляют себя в виде изменений, которые касаются емкости периферических вен или общего периферического сопротивления кровотоку.

Регионарные сосудистые кризы приводят к нарушению кровоснабжения органа или ткани (то есть это нарушение носит локализованный характер). Чтобы диагностировать сосудистый криз необходимо проверить, имеются ли у больного симптомы нарушения общей гемодинамики или регионарной гемодинамики, а также исключить наличие их связи с другими патологиями сердца или сосудов.


В большинстве случаев требуется оказание больному неотложной медицинской помощи. Профилактика сосудистых кризов соответствует профилактике сердечно-сосудистой системы. Профилактика рецидивирующих сосудистых кризов основывается на подборе индивидуальной аптечки, цель которой не допустить повторного криза и оказать неотложную помощь при его возникновении.

Криз представляет собой резко выраженное проявление заболевания. Развитие кризов острое. Их можно охарактеризовать как приступ или атаку. Как правило, такого рода состояние требует оказания больному неотложной медицинской помощи. Сам термин «криз» применяется для описания различных патологических состояний.

Расстройства сосудистого тонуса — это основная причина возникновения сосудистых кризов. Речь идет о нарушении гуморальной и нервной регуляции тонуса сосудов. Возникновение сосудистых кризов возможно при многих заболеваниях. К ним относятся, например, гипертоническая болезнь, патологии периферических сосудов и центральной нервной системы. Сосудистые кризы могут иметь место при всех болезнях, течение которых характеризуется избыточным поступлением в сосудистое русло вазоактивных субстанций. К ним относятся, например, гормоны адреналин, серотонин, альдостерон и другие. Возникновение сосудистых кризов могут спровоцировать воспаления сосудов, обморожения, атеросклероз — то есть все то, что приводит к изменению рецепторного аппарата сосудов и их стенок (эти изменения носят патологический характер). Нарушение гемодинамики также относится к причинам развития сосудистых кризов. В данном случае можно говорить, к примеру, о коарктации аорты. Это означает, что в области перешейка аорты наблюдается ее сужение. Это заболевание является врожденным.


Можно выделить системные и регионарные сосудистые кризы. Данная классификация основывается на распространенности гемодинамических нарушений.

Регионарные сосудистые кризы соответствуют нарушению у больного кровоснабжения органа или ткани. Таким образом, речь идет о нарушении кровоснабжения в определенной области тела человека (это локализованные нарушения кровоснабжения). В данном случае артериальная гипертония проявляется либо практически полным прекращением, либо значительным снижением притока крови в какой-то конкретной области. Артериальная гипотония проявляется в излишнем притоке крови. Гипотония вен проявляет себя в виде локализованного нарушения оттока крови. В последнем случае кровь застаивается в капиллярах и венах. Течение некоторых видов заболеваний, такие как мигрень, болезнь Рейно, гипертоническая болезнь, проявляется периодически повторяющими регионарными сосудистыми кризами. При мигрени возможны приступы гемикрании (приступы боли локализуются в половине головы). Болезнь Рейно сопровождается периодически возникающими приступами ишемии пальцев. Течение гипертонической болезни может быть сопряжено церебральными сосудистыми кризами.


Системные сосудистые кризы проявляют себя как изменения общей емкости периферических вен или же общего периферического сопротивления кровотоку (эти изменения являются патологическими). Системные сосудистые кризы выражаются в падении или, наоборот, повышении артериального давления. При таких кризах имеют место признаки вторичной несостоятельности сердечной деятельности. Сосудистые кризы, которые характеризуются острым падением артериального давления, являются подвидами сосудистого коллапса (патогенетические варианты), Сосудистые кризы, течение которых сопряжено резким приростом артериального давления, называются гипертоническими. Гипертонические сосудистые кризы довольно часто имеют место при гипертонической болезни. В этих случаях регионарные кризы сочетаются с гипертоническими кризами.

Церебральные сосудистые кризы, как правило, имеют место у больных с артериальной гипертонией. Церебральные кризы могут возникнуть еще и на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. Возникновение головных болей можно охарактеризовать как внезапное. Эти боли имеют тенденцию к быстрому усилению. Они сочетаются с шумом в голове или в ушах. При церебральном кризе частыми проявлениями являются головокружения, нарушение координации движений, ощущение «черных точек» перед глазами, тошнота и рвота, высокое артериальное давление. У некоторых больных при церебральном сосудистом кризе наблюдаются симптомы очагового поражения головного мозга. К таким симптомам относятся нарушение чувствительности, преходящие параличи конечностей, неравномерность сухожильных рефлексов и другие. Более редко при церебральном сосудистом кризе имеют место сонливость, дезориентация во времени и в пространстве, судорожные припадки, преходящие расстройства памяти, психомоторное возбуждение.


Диагностирование сосудистых кризов основывается на проверке наличия симптомов острого нарушения общей гемодинамики или же регионарной гемодинамики. Постановка диагноза сосудистый криз возможна лишь после исключения связи этих симптомов с органической патологией сердца или сосудов. К тому же при церебральных С. к. должны быть исключены геморрагический и ишемический инсульты, при гипертензивном кардиальном кризе — инфаркт миокарда (в т.ч. по данным ЭКГ) и т.д.

Как правило, лечение сосудистых кризов неотложное. Выбор лекарств основывается на виде сосудистого криза. Не так редко возникает ситуация, когда необходима экстренная госпитализация. Если появление сосудистых кризов одного типа у больного носит рецидивирующий характер, то специалист ему подбирает индивидуальный набор лекарственных средств. Их цель состоит в профилактике возможного повторения сосудистого криза, а также в оказании неотложной помощи при его возникновении.

www.molomo.ru

Распознание церебрального сосудистого криза


 

{module директ4}

Распознавание основывается на остром развитии криза у больных с определенным сосудистым фактором, колебании артериального давления. При этом наблюдаются увеличение протромбина, изменения электрокардиограммы и др. Дифференцируют от нарушения венозного кровообращения, при котором отмечаются расширение вен на глазном дне у больных с нарушением венозного оттока. Головная боль, общая слабость и шум в голове появляются в горизонтальном положении. Тяжелые церебрально-сосудистые кризы отличаются от инсульта: при кризе утрата сознания кратковременна, очаговые симптомы нечеткие и нестойкие, криз продолжается недолго, с полным восстановлением нарушенных функций, астенизацией. При инсульте сознание утрачивается на продолжительное время (несколько часов, 1—2 суток), церебральные расстройства выражены сильнее, чем при кризе, имеются локальные мозговые или оболочечные симптомы и острый период, а в дальнейшем остаются нарушения нервных или психических функций. Обратное развитие симптомов после инсульта бывает затяжным, отмечаются снижение внимания, памяти, сужение круга интересов и инициативности. Церебральные сосудистые кризы дифференцируют и у в других пароксизмальных состояний вестибулярных пароксизмов (болезнь Меньера, вестибулярные формы энцефалита), диэнцефальных кризов у больных, перенесших закрытую травму черепа, надпочечниковых кризов (при феохромоцитоме), приступообразно возникающих.


задней черепной ямки, сотрясения головного мозга, различных органических заболеваний головного мозга, протекающих с гипертензией или гипотензией.

 

Лечение церебрального сосудистого криза

 

Лечение производят с учетом патогенеза сосудистого заболевания и основных проявлений криза. При кризе необходимо создать покой, уложить больного в постель, поставить горчичники на заднюю поверхность шеи и надлопаточную область, сделать теплые ножные ванны. При повышенном артериальном давлении показаны пиявки (6—8) на область сосцевидных отростков. Для понижения внутричерепного давления применяют сульфат магния (10 мл 25% раствора внутримышечно). Назначают гипотензивные средства — серпазил или резерпин, дибазол, папаверин, келлин (0,02 г). При гипертоническом кризе эффективно применение эуфиллина (внутримышечно 1—2 мл 24% раствора и внутривенно раствора глюкозы; препарат надо вводить медленно, в течение 4—7 минут). Назначают валокордин.


и геморрагических явлениях (кровотечение в сетчатку, наличие свежих кожных геморрагии) применяют аскорбиновую кислоту, рутин (0,1 г). При кровоточивости на почве гипопротромбинемии и при пониженной свертываемости крови — викасол, хлорид кальция или глюконат кальция. В зависимости от коагулирующих свойств крови применяют антикоагулянты (дикумарии, пелентан). Проводят курс инъекций падутина, никотиновой кислоты. При головных болях назначают амидопирин, анальгин, промедол, при возбуждении и бессоннице — снотворные и успокаивающие средства, при гипотонических кризах — кофеин, эфедрин и настойку стрихнина. Симптоматические средства — в зависимости от нарушения функции внутренних органов. Необходимы психотерапия,  создание охранительного режима.

Прогноз криза зависит от выраженности основного сосудистого заболевания, наличия сочетанных нарушений коронарного кровообращения, динамики восстановления функций после повторных кризов.

www.sweli.ru

Причины сосудистых кризов

Главной причиной кризов является расстройство сосудистого тонуса. При этом происходит нарушение его нервной и гуморальной регуляции. Такое состояние может встречаться при массе заболеваний, к которым относятся:

  • гипертоническая болезнь;
  • патология центральной нервной системы;
  • патология периферических сосудов;
  • изменение рецепторного аппарата сосудов (воспаление их стенок, обморожение, атеросклероз);
  • нарушение гемодинамики (врожденные пороки сердца и крупных сосудов, например, коарктация аорты);
  • патологии, связанные с дисбалансом вазоактивных веществ (адреналин, альдостерон, серотонин и пр.).

Классификация

По распространенности гемодинамических расстройств сосудистые кризы делят на:

  • системные (гипертонические, гипотонические, вегетативные кризы);
  • регионарные (мигрень, ангионевротические отеки, ангиотрофоневроз).

Системные кризы возникают тогда, когда нарушена общая емкость периферических вен или изменено периферическое сопротивление кровотока. При этом может произойти падение или повышение артериального давления. Кроме того, при подобных состояниях имеются признаки нарушения сердечной деятельности вторичного характера. При резком повышении давления будет иметь место гипертонический криз, при снижении давления — сосудистый коллапс или гипотонический криз.

измерение артериального давления

Регионарные кризы возникают при нарушении кровоснабжения ткани или органа. Здесь при высоком давлении может быть значительное снижение притока крови к органу или вообще его прекращение. При артериальной гипотонии наоборот, приток крови к органу превышен. При пониженном давлении в венах и нарушении в них сосудистого тонуса нарушается отток крови от органов и тканей. При этом происходит застой крови в венах и капиллярах. С регионарными расстройствами кровотока напрямую связаны такие заболевания, как болезнь Рейно (имеется ишемия пальцев), мигрень (резкая боль в какой-либо части головы), гипертоническая болезнь (церебральные кризы).


Ниже рассмотрим наиболее часто встречающиеся сосудистые кризы и их симптомы.

Церебральный сосудистый криз

Как правило, церебральный сосудистый криз возникает у больных с гипертонической болезнью или артериальной гипертензией, поэтому их чаще он сопровождает более общее понятие – гипертонический криз. Кроме того, они могут возникнуть на фоне атеросклероза артерий головного мозга. Из жалоб можно выделить внезапные головные боли, которые очень быстро усиливаются. Нередко они сочетаются с шумом в ушах или голове. Кроме того, часто встречаются головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, нарушение координации, тошнота и рвота. При измерении артериального давления обнаруживаются высокие показатели. У ряда пациентов могут быть симптомы очагового поражения головного мозга в виде нарушения чувствительности, преходящих параличей конечностей, неравномерно выраженных сухожильных рефлексов и др. Реже при этом виде криза наблюдается сонливость, нарушение ориентации в пространстве и времени, судороги, психомоторное возбуждение, расстройство памяти.

Мигрень

Мигрень является одним из вариантов регионарного сосудистого криза.


ычно начинает беспокоить молодых людей в возрасте 20 22 лет и поражает 20 % населения. Проявляется тупой, давящей головной болью, нередко в комбинации с тошнотой и слабостью. Также встречаются пульсирующие головные боли в одной половине или четверти головы. В течении приступа мигрени различают первую фазу, продолжающуюся 15-45 минут, при которой болевых ощущений еще нет, но спазм сосудов головного мозга уже присутствует. Вторая фаза характеризуется атонией и патологическим расширением сосудов, что проявляется пульсирующей головной болью. В третьей фазе криза возникает периваскулярный отек, а боль в голове при этом уже носит тупой и давящий характер.

мигрень

Вегето-сосудистый криз

Вегето-сосудистый криз развивается при повышенной концентрации в крови адреналина, норадреналина, ацетилхолина, стероидов и других биологически активных веществ. Вегетативные кризы подразделяются на следующие типы.

Симпатико-адреналовые кризы. Возникают у пациентов в преобладанием функции симпатической вегетативной нервной системы над парасимпатической. При этом проявляется возбуждение, беспокойство, тревожность, ощущение страха (паническая атака), озноб, похолодание рук и ног, неприятные ощущения в области головы и сердца, увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления.

Вагоинсулярные кризы. Возникают у больных с преобладанием парасимпатического компонента вегетативной нервной системы. Данные патологические состояния начинаются с головокружения, слабости, тошноты, чувства нехватки воздуха и замирания в сердце. Артериальное давление падает, возникает сильная потливость и учащается перистальтика кишечника. На пике криза может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Самочувствие больного при этом несколько улучшается при придании телу горизонтального положения.

Гипервентиляционные кризы. Основной жалобой при этой форме патологии будет острая нехватка воздуха (частота дыхательных движений до 30 и более в минуту). При такой одышке организм теряет углекислый газ, что приводит к тахикардии, повышению давления, потливости. Кроме того, может возникнуть гипервентиляционная тетания – напряжения мышц кистей, предплечий, голеней и стоп.

Вегетативно-вестибулярные кризы. При такой форме приступа возникают симптомы в виде тошноты, рвоты, головокружения. Также возникают эпизоды падения артериального давления. Эту форму криза может спровоцировать резкая перемена положение тела, резкий поворот головы.

Лечение

Для ликвидации сосудистых кризов требуется неотложное лечение. При выборе лекарственных средств ориентируются на тип патологии. В ряде случаев больной нуждается в экстренной госпитализации, и если он пытается от нее отказаться, то он должен знать, что последствия этого могут быть очень неприятными. Если симптомы сосудистых кризов беспокоят больного неоднократно, то ему следует обратиться к грамотному специалисту. Диагностика обычно не составляет особого труда, важнее выяснить основную причину патологического состояния и скорректировать лечение основного заболевания. Если доктор сможет подобрать лекарственные средства и их дозировку индивидуально, то при соблюдении врачебных рекомендаций кризов можно избежать вообще и жить нормальной жизнью.

serdec.ru

Вегето-сосудистый криз

Криз вегето-сосудистой дистонии – это острая форма синдрома, характеризующийся психовегетативным расстройством, которое возникает как следствие нарушений функционального свойства комплекса ретикулярного характера и проявляется многообразными вегетативными, невротическими, эндокринными и метаболическими нарушениями. Как правило, это проявляется резким ухудшением общего состояния пациента.

На сегодня вегето-сосудистый криз имеет несколько вариантов, отличающихся между собой содержанием и избытком различных активных веществ, содержащихся в составе крови и характеризующихся биологическим свойством. Различают четыре вегето-сосудистых криза, таких как гипервентиляционные, симпатико-адреналовые, вегетативно-вестибулярные и вагоинсулярные.

В основном все патологии в своей основе имеют избыточное в организме количество ацетилхолина, норадреналина, стероидных гормонов, адреналина и других биологических веществ активного действия. Но, тем не менее, все проявления вегето-сосудистого криза будут зависеть не только от концентрации этих веществ, но и от характерных особенностей отдельно взятого человеческого организма, а также его чувствительности к этим активным веществам.

Состояние симпатико-адреналового типа очень часто развивается у тех людей, которые отличаются угнетением парасимпатического отдела ВНС (вегетативная нервная система) с преобладанием влияния симпатической части ВНС. В момент вегето-сосудистого криза этого типа больные становятся беспокойными, они слишком возбуждены, чувствуют появление тревоги, которая переходит в состояние сильного страха. Кроме этого, у многих появляется дискомфорт в сердце, в области головы, развивается тахикардия. В дальнейшем отмечается повышение АД, больных мучает озноб, а верхние и нижние конечности становятся совершенно холодными.

Вагоинсулярный тип вегето-сосудистого криза, как правило, развивается у пациентов при ваготонии, где преобладает тонус парасимпатической части вегетативной НС над симпатической частью. Такая патология характеризуется слабостью в организме, появлением головокружений и тошноты. У больных при вагоинсулярном кризе отмечается недостаток в воздухе, и они ощущают замирание сердца. Пульс становится слабого наполнения, АД начинает снижаться, появляется потоотделение и у больного наблюдается увеличение перистальтики кишечника. При расположении пациента в горизонтальном положении, его состояние немного приходит в норму. В некоторые моменты пика сосудистого криза может открыться рвота, не приносящая общего облегчения.

Гипервентиляционный приступ начинается с того, что больному недостаточно воздуха, и он не в состоянии полноценно дышать. При частоте дыхания более тридцати в минуту, организм пациента теряет в большом количестве углекислый газ. А это становится причиной тахикардии, повышения АД и гипервентиляционной тетании, которая характеризуется напряжением мышц на конечностях. При этом появляется ощущение холода и влажности в руках и ногах.

Для вегетативно-вестибулярного типа характерны признаки головокружения и симптомов диспепсических расстройств. В самый момент такого состояния значительно колеблется артериальное давление, но чаще оно снижается, вызывая гипотонию. Такой вегето-сосудистый криз образуется после изменения положения тела больного, а иногда даже при резком повороте головы.

Как правило, все типы заболевания могут иметь длительность от пяти минут до двух часов, а иногда и до нескольких дней (в очень тяжёлых случаях).

Сосудистый криз причины

Основной причиной возникновения сосудистого криза считаются характерные расстройства в тонусе сосудов. В данном случае нарушаются процессы регуляции нервного и гуморального характера этого тонуса. Кроме того, на образование различных видов сосудистых кризов могут оказывать влияние многие заболевания. Как правило, к ним можно отнести гипертоническую болезнь, различные патологические процессы, происходящие в периферических сосудах, а также в центральной нервной системе. Кроме того, формированию сосудистого криза способствуют некоторые заболевания, при которых избыточно поступают в русло сосудов вазоактивные субстанции, то есть гормоны в виде альдостерона, серотонина, адреналина и др.

Характерными этиологическими факторами, провоцирующими появление сосудистого криза, могут являться воспалительные процессы в сосудах, обморожения, поражения атеросклерозом. Все эти причины приводят к изменениям чувствительности стенок сосудов и рецепторного аппарата.

Нарушенная гемодинамика также считается одной из причин развития сосудистого криза. В основном это касается коартации аорты, так как она характеризуется сужением в перешеечной области самой аорты и является врождённой патологией.

Сосудистый криз симптомы

При сосудистом кризе резко происходит изменение в наполнении сосудов кровью, что является причиной нарушений периферического и центрального кровообращений. Сосудистый криз проявляется в виде атаки или приступа. Кроме того, в зависимости от области распространения гемодинамических расстройств различают сосудистые кризы регионарного и системного поражения. К регионарным кризам относятся ангионевротические отёки, ангиотрофоневроз, мигрень, которые возникают в результате нарушенного кровоснабжения тканей и органов. Системными являются гипотонические, вегетативные и гипертонические кризы.

Симптоматика сосудистого криза характеризуется разнообразными клиническими проявлениями. Например, при церебральном приступе внезапно усиливаются боли в области головы, начинает шуметь в ушах. Затем у больного может кружиться голова с появлением тошноты и рвоты, мельканием мушек перед глазами. Человек теряет координацию и у него повышается АД. В некоторых случаях нарушается чувствительность с преходящим параличом конечностей. Крайне редко можно наблюдать, что пациент совершенно не ориентируется во времени и пространстве, он постоянно находится в сонливом состоянии. Кроме того, могут возникать судороги, может нарушаться память и возбуждаться как психика, так и моторика.

Клинические проявления мигрени представляют собой тупую боль в голове, давящего характера, появление тошноты и слабости. Также могут возникать боли в голове в виде пульсаций в любой её половине. Мигрень, как правило, протекает в три, различающихся характером головных болей, этапа.

Симптоматическая картина сосудистых кризов вегетативной системы складывается из их подвидов. Например, при симпатико-адреналовых видах наблюдается у пациентов их сильное возбуждающееся состояние, их начинает знобить, они беспокойны, тревожны. Появляется ощущение панической атаки, конечности становятся холодными, увеличивается ЧСС и АД, а в области головы и сердца у больных возникают довольно неприятные ощущения. При гипервентиляционных приступах больным внезапно начинает не хватать воздуха, быстро развивается затруднённое дыхание, тахикардия, поднимается давление, и пациент при этом сильно потеет. Кроме того, напрягаются мышцы на предплечьях, кистях, стопах и голенях.

Симптомы вагоинсулярного типа сосудистого криза характеризуются замиранием сердца, недостатком воздуха в лёгких, головокружением, тошнотой и слабостью. При прогрессировании сосудистого криза резко падает АД, пациент сильно потеет и учащается кишечная перистальтика. В итоге появляется рвота, но она не становится облегчением больного.

При вегетативно-вестибулярном типе у пациента возникает тошнота, рвота, кружится голова, падает давление, если больной меняет положение своего тела.

Церебрально-сосудистый криз

Это состояние организма, характеризующееся осложнением гипертонического криза, при котором поражаются головной мозг и сердце, и требует в срочном порядке госпитализации с оказанием необходимой квалифицированной медицинской помощи, чтобы избежать летального исхода.

Симптоматика церебрально-сосудистого криза складывается из выраженной головной боли, которая в основном локализуется в области затылка, а иногда носит распространённый характер. По мере того как повышается давление и усугубляется вазогенный отёк мозга, боль в голове приобретает большую интенсивность, а затем больного начинает тошнить и открывается рвота. В дальнейшем развивается чувство боязни света, нарушается вестибулярный аппарат, отмечаются расстройства зрения. Иногда на фоне гипертонического криза, который осложнён острой формой энцефалопатии, развиваются приступы эпилептиформного характера и симптомы оболочечного свойства. Кроме того, иногда может появиться симптоматика общей мозговой неврологии.

Как правило, церебрально-сосудистый криз диагностируют на основании анамнеза больного, данных артериального давления и клинических симптомов. Для подтверждения диагноза применяют исследования в виде измерения давления глазного дна и МРТ головного мозга при использовании режима Т2. А вот лабораторная диагностика может обнаружить изменения в показателях, указывающих на причины появления гипертонической болезни, и не только её, а и других заболеваний, которые способствовали развитию церебрально-сосудистого приступа.

Сосудистый криз лечение

В основе терапии различных видов сосудистых кризов лежит оказание неотложной медицинской помощи. При выборе лекарственных препаратов исходной точкой отсчёта является патогенез криза. Например, при развитии любого вегето-сосудистого приступа в самом его начале необходимо накапать на сахар или в воду от 20 до 25 капель Корвалола, Валокордина или Валосердина.

При ощущениях частого сердцебиения и резком повышении АД можно принять Обзидан или Анаприлин в количестве одной таблетки. А вот чтобы снять нервное возбуждение необходимо рассосать Диазепам 1-2 шт.

Больной, который страдает гипертонической болезнью, должен всегда иметь при себе препараты, предупреждающие гипертонический криз. Как правило, в качестве экстренной помощи применяют Каптоприл или Нифедипин. При этом рекомендуют таблетированный препарат рассасывать, а не проглатывать. Иногда помогают снизить АД мочегонные препараты, например, такие как Фуросемид, Верошпирон. Кроме того, на момент гипертонического приступа нельзя резко снижать давление более чем на 25% от первоначальных показателей. Также если на протяжении двух часов не удаётся самостоятельно купировать сосудистый криз с применением таблетированных средств, то вызывают бригаду скорой помощи.

Таким образом, основным моментом в лечении сосудистых кризов является своевременная помощь для предупреждения развития осложнений, так как последствия любого приступа могут быть неутешительными. Например, при церебральном варианте заболевания может развиться энцефалопатия, инсульт. При астматическом типе – сердечная астма и отёк лёгких. В других случаях – ОПН и инфаркт миокарда.

vlanamed.com