Острый перикардит

Перикардит представляет собой воспаление листков око­лосердечной сумки.

Историческая справка. В 1726 г. Alberlini описал пе­рикардит как самостоятельное заболевание. С середины 20-х годов XIX в. для лечения больных перикардитами стала приме­няться пункция полости перикарда.

Распространенность. Перикардиты, по данным ау­топсий, встречаются в 3 — 4 % случаев. Среди перикардитов ин­фекционного происхождения 50 — 70 % составляют ревматиче­ские, туберкулезные, бактериальные. Острый неспецифический перикардит наблюдается в 12 — 67 % всех перикардитов, тубер­кулезный — в 1 -3 %.

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Этиология. Острые перикардиты наиболее часто возни­кают в результате инфекционного поражения, осложняя течение ревматизма, туберкулеза, сепсиса, ранения сердца, операции на органах грудной клетки и т. д.

Патогенез. Прогрессирующее увеличение в полости пе­рикарда жидкости приводит к повышению внутриперикардиального давления, которое становится положительным. Сильно рас­тянутый перикардиальный мешок сдавливает сердце и подходя­щие к нему сосуды — нижние и верхние полые вены. Одновре­менно затрудняется отток крови по печеночным венам. Постепенно уменьшается диастолический объем желудочков, что со­провождается снижением насосной функции сердца, повышени­ем венозного давления. При дальнейшем увеличении количества жидкости в перикарде расстройство гемодинамики становится несовместимым с жизнью (тампонада сердца).


Патологическая анатомия. Острый фибринозный сухой перикардит сопровождается ограниченным или диффузным отложением фибрина на листках перикарда. У лиц с рас­пространенным перикардитом воспаление начинается с висце­рального листка у устьев сосудов или перегиба сердечной сороч­ки. В результате процессов альтерации, экссудации, пролифера­ции в большей степени на внутреннем листке перикарда накап­ливается фибрин. Толщина его слоя иногда достигает 1-2 см. Нити фибрина протягиваются и между листами перикарда. Это придает сердцу своеобразный вид «волосатого сердца».

При выпотном перикардите в полости сердечной сорочки об­разуется воспалительный экссудат различного характера. Интен­сивность его накопления зависит от степени воспалительного поражения листков перикарда, сопровождающегося резким сни­жением их всасывающей способности. Исходом острого экссудативного перикардита является частичная или полная организа­ция выпота с формированием перикардиальных сращений.

Симптомы острого перикардита.


трые перикардиты, как правило, начинаются с общего недомогания, повышения темпе­ратуры тела, слабости, потливости. Гнойный и гнилостный пе­рикардиты сопровождаются симптомами выраженной интокси­кации, с гектической температурой и проливным потом. Редко заболевание, особенно сухой перикардит, протекает скрыто. Для сухого и начала выпотного острого перикардитов типична боль в области сердца. Она носит тупой, давящий, но иногда и очень сильный характер. Болевой синдром усиливается при дыхании, движении, перемене положения телаг давлении на грудную клет­ку в области проекции сердца. Часто больных с острым перикар­дитом беспокоят кашель, одышка, затруднение глубокого вдоха. Иногда отмечается нарушение сердечного ритма — брадикардия, сменяющаяся тахикардией и экстрасистолией. Снижается АД. Интенсивность указанных признаков по мере накопления жид­кости в перикарде уменьшается, что связано с ослаблением тре­ния листков перикарда. При сдавлении увеличенной сердечной сорочкой пищевода, возвратных и диафрагмальных нервов на­блюдаются затрудненное глотание, охриплость голоса, икота. Вследствие рефлекторного раздражения диафрагмального и блуждающих нервов возникает боль в животе. Давление пери- кардиального выпота на трахею сопровождается появлением упорного «лающего» сухого кашля. Он усиливается при глубо­ком вдохе, надавливании на область надчревья. Одышка при выпотных перикардитах нарастает.

Наиболее благоприятно течение сухого перикардита. Выпотные формы воспаления сердечной сорочки осложняются тампонадой сердца. Для нее характерны снижение АД, нарастание та­хикардии, появление выраженного цианоза, набухание шейных вен, увеличение печени, отек легких.


Все формы острого перикардита могут переходить в хрони­ческую.

Диагностика. При фибринозном перикардите и в на­чальных стадиях острого перикардита внешний вид больных не изменяется. Возрастание внутриперикардиального давления при- водит к повышению венозного давления до 200 — 300 мм вод. ст. Набухают периферические вены. Их наполнение при вдохе не уменьшается. Появляется вначале локальный (губ, носа и ушей), а затем распространенный цианоз тела. Увеличивается и стано­вится болезненной печень, особенно ее левая доля. Нарастают асцит, отеки на ногах и пояснице, лице и конечностях. Эти сим­птомы возникают или усиливаются после длительного лежания на спине, во время которого происходит сдавление полых вен. Иногда значительное накопление жидкости в перикарде сопро­вождается выпячиванием грудной клетки в области сердца и эпигастрия (следствие оттеснения книзу диафрагмы). Межре­берные промежутки в проекции сердца сглаживаются, ткани грудной стенки отекают. Верхушечный толчок при экссудативном перикардите определяется выше своего обычного поло­жения: в IV межреберье по срединно-ключичной линии.

При выпотном перикардите границы сердечной тупости рас­ширяются вправо до срединно-ключичной линии, образуя тупой угол перехода к печеночной тупости вместо близкого к прямому углу у здоровых (симптом Эпстайна); внизу граница сердечной тупости занимает пространство Траубе. Перемена положения те­ла приводит к смещению верхушечного толчка и границ притуп­ления. Изменяется соотношение между зоной абсолютной и от­носительной тупости. Полоса относительной тупости сокраща­ется, а абсолютной тупости увеличивается.


У больных со скоплением значительного количества жидко­сти в перикарде вследствие коллабирования легкого отмечается притупление перкуторного звука ниже угла левой лопатки, с усилением в этой области голосового дрожания и бронхофоиии, ослаблением дыхания. Оно приобретает бронхиальный оттенок (симптом Эварта — Оппольцера). При наклоне вперед тупость исчезает, а ниже угла лопатки прослушиваются многочисленные крепитирующие глухие мелкопузырчатые хрипы (признак Пепа). Наиболее характерным признаком сухого перикардита при аускультации являются шум трения перикарда, изменяющийся во времени и синхронный сердечным сокращениям, он плохо про­водится, выслушивается над всей зоной абсолютной тупости сердца или локализуется только на небольшом ее участке. У больных с экссудативным перикардитом по мере увеличения ко­личества жидкости в полости перикарда сердечные тоны ослабе­вают, становятся глухими. Интенсивность шума трения перикар­да снижается. Он может улавливаться только на вдохе и при за­прокидывании головы (симптом Герке), т. е. тогда, когда листки перикарда вновь соприкасаются.

Начальные изменения на ЭКГ при сухом и выпотном пери­кардитах однотипны: по мере накопления экссудата вольтаж зубцов снижается. Происходящие из­менения на ЭКГ свидетельствуют об уменьшении диастолического расслабления сердца и нарушении питания миокарда.


На фонокардиограмме регистрируется шум трения перикарда с преобладанием высокочастотных компонентов.

При рентгенологическом исследовании в случае скопления в перикарде более 200 — 300 мл жидкости отмечается увеличение размеров тени сердца, которое приобретает треугольную или шаровидную форму. Сглаживаются контуры тени, ослабевает их пульсация вплоть до полного исчезновения. Пульсация аорты, наоборот, остается четкой. Для гангренозного перикардита характерно наличие в верхних отделах перикардиальной полости тонкой светлой полосы образовавшегося газа.

Эхокардиография позволяет диагностировать выпотной пе­рикардит при накоплении в полости сердечной сорочки жидко­сти по возникновению эхонегативного пространства между зад­ней стенкой левого желудочка и оттесненным кзади листком пе­рикарда. В случае большого количества выпота слой жидкости дотируется кпереди от передней стенки правого желу­дочка (феномен плавающего сердца).

Высокоэффективным диагностическим и одновременно ле­чебным мероприятием является пункция перикарда. Показания­ми к ее проведению служат: тампонада сердца (по жизненным показаниям выполняется в срочном порядке); гнойный характер процесса и затягивающиеся сроки рассасывания экссудата — ле­чебно-диагностическая пункция; выпотной перикардит, природа которого требует уточнения — диагностическая пункция.


д­кость, извлеченная из полости сердечной сорочки при серозно- фибринозном перикардите, лимонно-желтого цвета, с относи­тельной плотностью экссудата 1018 — 1022, содержанием белка 3 г/л, положительной реакцией Ривальта. Во время микроскопии выпота находят крупные клетки мезотелия, лейкоциты, а при ге­моррагическом экссудате — эритроциты. У пациентов с гнойным и гнилостным перикардитом экссудат мутный, густой. Относи­тельная плотность экссудата 1040 — 1050. Он содержит много гнойных клеток и детрит. У больных с гангренозным перикарди­том при пункции получают зеленоватый зловонный гной.

Дифференциальная диагностика. Проводится с инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, плев­ритом (фибринозными и другими перикардитами).

Лечение острого перикардита. Выбор способа ведения больных с перикарди­тами определяется этиологией и клинико-анатомической формой заболевания. Пациентам назначается комплексное медикамен­тозное лечение, которое при выпотных перикардитах сочетается с пункцией перикарда или дренированием полости сердечной сорочки по Сельдингеру.

Консервативное лечение острого перикардита включает применение антибиотиков (синтетические и полусинтетические), химиотерапевтических препаратов (сульфаниламиды и производные нитрофуранов и др.), иммуномоделирующую, антиоксидантную, десенсибилизирую­щую, общеукрепляющую, дезинтоксикационную и симптомати­ческую терапию и т. д. Все формы перикардитов подлежат неспецифическом противовоспалительному лечению кортикостероидными препаратами, индометацином, ортофеном и т. д. в терапевтических дозах. Это позволяет купировать экссудативные и пролиферативные компоненты воспаления. Эффективно введе­ние глюкокортикоидов внутриперикардиально при пункции сер­дечной сорочки.


У больных с перикардитами однократные или повторные пункции перикарда выполняются:

?                      для уточнения этиологии заболевания и окончательной постановки диагноза;

?                       в целях аспирации экссудата, промывания полости пери­карда антисептиками, внутриперикардиального введения лекарственных веществ, налаживания постоянного наружного дренирования перикарда;

?                       при нарастающих явлениях тампонады сердца, т. е. по жизненным показаниям.

Пункция сердечной сорочки производится в операционной или перевязочной в стерильных условиях под местной анестези­ей. Чаще всего больной находится в положении сидя. Использу­ют длинную иглу или тонкий троакар. Разработано несколько способов прокола перикарда:

?                       книзу от мечевидного отростка (способ Марфана) или в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (способ Ларрея, применяется наиболее час­то). Техника манипуляции следующая: иглу вводят на глубину 1,5 см, затем ее конец направляют круто вверх параллельно грудине и проводят на глубину 2 — 3 см. При прохождении наружного листка перикарда ощущается легкое препятствие. Положение иглы оценивается по та­ким признакам: игла, находящаяся в полости перикарда, не колеблется; игле, находящейся концом в сердечной мышце, передаются толчки при каждом сокращении серд­ца. Для профилактики ранения сердца пункция перикарда осуществляется под контролем УЗИ или ЭКГ;


?                     непосредственно вблизи грудины слева (в IV межреберье — по Пирогову; в V или VI межреберье — по Делорму и Миньону; в VI межреберье — по Войнич-Сяноженскому)

?                     на 2 — 3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в V или VI межреберье (метод Куршманна)

?                     трансгрудинный (после трепанации грудины): на 2-3 см вверх от мечевидного отростка (способ Риолана — Лаэннека)

?                     справа у грудины в IV или V межреберье (по Шапошнико­ву).

При необходимости, что чаще наблюдается у больных с гнойными перикардитами, пункцией перикарда по Сельдингеру в полость сердечной сорочки проводится дренаж для повторных промываний и введения лекарственных веществ. Катетер остав­ляется в полости перикарда до 72 ч.

Безуспешность пункций у больных с выпотными перикарди­тами является показанием к проведению перикардэктомии. Объ­ем операции заключается в резекции VII реберного хряща (или торакотомии), широком рассечении париетального Листка пери­карда, аспирации выпота, промывании и дренировании полости перикарда.


surgeryzone.net

Острый перикардит. Многие перикардиты протекают относительно легко и заканчиваются выздоровлением даже при отсутствии целенаправленного лечения. В свое время это стало причиной необоснованного включения в клинические классификации так называемых острых доброкачественных перикардитов, имеющих предположительно вирусную этиологию.

Однако природа большинства таких перикардитов оказалась аллергической: вирусные перикардиты случаются только в сочетании с вирусным миокардитом (это косвенно подтверждается тем, что вирусные плевриты и перитониты встречаются крайне редко).

Впрочем, определение этиологии перикардита после его обнаружения чаще всего остается очень непростой задачей.

Причины острого перикардита

Заболевание может быть вызвано инфекционным возбудителем, перикардит может оказаться осложнением хронических заболеваний, включая туберкулез, ревматизм, заболевания почек, приводящих к уремии (асептический перикардит).

Иногда перикардит развивается остро у больных пневмонией, а также при инфаркте миокарда.

Симптомы острого перикардита

Самой ранней и частой жалобой больных с острым перикардитом является боль в области сердца, локализующаяся на верхушке сердца или внизу грудины, иррадиирующая в левую руку, иод левую лопатку, шею, может в эпигастрии. Боль напоминает картину инфаркта миокарда или плеврита. По характеру, как правило, она сильная, иногда поющая, тупая. Больные жалуются па неприятное ощущение и тяжесть в области сердца. Сердечные боли являются главным симптомом сухого перикардита.


Появление экссудата и быстрое его накопление в полости перикарда вызывает выраженную одышку у больных. Больной отмечает усиление одышки в горизонтальном положении, лежа па постели, поэтому он вынужден принять положение ортоппоэ (положение сидя); иногда стараются облегчись состояние, наклоняя туловище вперед. Одышка обычно сопровождается сухим кашлем. Если происходит раздражение диафрагмалыюго нерва, появляется рвота.

У больных с нодострой тампонадой сердца через некоторое время после начала заболевания появляется застой в системе верхней и нижней полой вены, который вызывает отеки, увеличение печени, асцит, па-бухание вен шеи. При перкуссии границы сердца при сухом перикардите обычно не изменены.

При экссудативпом перикардите выявляется уменьшение, а нередко исчезновение верхушечного толчка, что связано с большим экссудатом. Границы относительной сердечной тупости увеличиваются во все стороны.

Также возникает тенденция к увеличению абсолютной сердечной тупости. Отмечается набухание шейных вен. При сухом перикардите топы сердца, как правило, не изменены или слегка приглушены. При экссудативпом топы резко приглушены, возникает синусовая тахикардия. Если возникает небольшое количество выпота, то при сухом фибринозном перикардите и экссудативпом появляется шум трения перикарда.

Шум лучше выслушивается в положении сидя, характер его высокий, царапающий, определяется слева от парастерналыюй линии и на грудине. Шум трения перикарда при накоплении экссудата ослабевает, когда состояние улучшается, появляется вновь. Отмечают снижение АД, больше систолическое.

Диагностика острого перикардита

Возникает ряд общих симптомов: субфебрильпая температура, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. На рентгенограмме обнаруживают выпот. На ЭКГ при сухом перикардите отмечается повреждение поверхностных слоев миокарда, что подтверждает интервал S-T приподнят над изолинией во всех отведениях, может появляться отрицательный зубец Т. По мере течения заболевания интервал S-T нормализуется. В отличие от инфаркта миокарда интервал S-Т не бывает днскордаптпым, пет изменений зубца Q и комплекса QRS.

На ЭКГ при экссудативпом перикардите отмечается снижение вольтажа всех зубцов.

Шум треиия перикарда свидетельствует о наличии перикардита.

Если острый сухой перикардит является самостоятельным заболеванием, то течение его доброкачественно и бесследно закапчивается в течение одпого-двух месяцев. Экссудативиый перикардит чаще имеет подострое или хроническое затяжное течение экссудативпого перикардита, протекание с обострениями, сопровождается накоплением больших количеств жидкости в перикардиалыгой полости.

Лечение острого перикардита

Для купирования боли вводят внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2,5 раствора пипольфена либо (или дополнительно) подкожно (или внутривенно) 2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 2% раствора пантопона. Хороший результат достигается при вдыхании смеси равных объемов закиси азота и кислорода. Необходимо начать лечение противовоспалительными средствами (кортикостероидные препараты, салицилаты и др.).

Если тампонада возникает у больных с большим перикардиальным выпотом и сопровождается сердечной недостаточностью, при оказании скорой помощи может потребоваться пункция перикарда (см. Врачебная техника) и медленное удаление 150-200 мл жидкости. Процедуру следует проводить очень осторожно. В случае удаления гноя из полости перикарда в нее затем через иглу вводят 300000 ЕД пенициллина. Терапия сердечными гликозидами в этих случаях малоэффективна.

При выраженном болевом синдроме показана срочная госпитализация специальным транспортом.

medicina.ua

Эпидемиология

Согласно медицинским данным острый перикардит чаще всего поражает мужчин, нежели женщин. Диагностируется заболевание в абсолютно разной возрастной категории, но чаще всего патология развивается у взрослой части населения.

Среди пациентов, которым ставят диагноз перикардит, больше всего преобладают люди, престарелого возраста. У детей острое воспаление перикарда встречается значительно реже.

Определить точный процент перикардитов среди всех пациентов довольно сложно, так как многие случаи недуга протекают в бессимптомной форме и остаются не диагностированы. Примерная частота острого воспаления околосердечной сумки составляет где-то 0,1%.

Симптомы острого перикардита

Причины

Основной причиной появления острого воспаления сердца является перенесённая вирусная инфекция. Кроме того, перикардит может быть асептического характера. В большинстве случаев недуг проявляется на фоне запущенного туберкулёза и ревматизма.

Острый перикардит при ревматизме имеет свои особенности в клинической картине. Дополнительно к воспалению перикарда присоединяется поражение эндокарда и всей мышцы сердца.

Туберкулёзное повреждение околосердечной сумки происходит по причине попадания основного инфекционного микроорганизма в её полость. Возбудители воспаления проникают в перикард через лимфатические сосуды, исходящие их заражённых лёгочных тканей.

Острый неспецифический идиопатический перикардит развивается по причине таких недугов:

  • стрептококковая ангина;
  • гнойные процессы в организме;
  • стафилококковые поражения;
  • корь;
  • грибковые и паразитарные инвазии;
  • сепсис.

Риск возникновения воспаления значительно увеличивается при перенесённом гриппе. Перикардит в этом случае принадлежит к осложнениям, часто развивающихся при запущенном гриппе, тяжёлой этиологии.

В отдельных случаях острый перикардит проявляется из-за пневмонии, а также при воспалительном процессе в плевре и эндокардите. Путями передачи инфекции являются лимфатические кровеносные сосуды.

Кроме вирусных инфекционных осложнений, перикардит может быть причиной аллергической реакции организма на некоторые медикаментозные препараты. В особую группу риска входят люди, имеющие в анамнезе аутоиммунные заболевания или ревматоидный артрит.

Также немалую роль в развитии такого рода сердечного недуга играет наследственный фактор. Чаще всего среди пациентов острого перикардита встречаются люди, у которых близкие родственники страдают тем или иным сердечным заболеванием.

Также причиной перикардита может быть:

  • перенесённый инфаркт;
  • миокардит и эндокардит;
  • послеоперационная травма сердца;
  • онкологические процессы;
  • подагра;
  • интоксикация организма;
  • химическое отравление.

К тому же воспаление в околосердечной сумке развивается при врождённых дефектах в перикарде, таких как выпячивание стенки или образование кист. Нередко перикардит диагностируется у пациентов с нарушением кровообращения и различными отёчностями в организме.

Патогенез

Все имеющиеся признаки острого перикардита связаны с внезапным, быстропрогрессирующим воспалением перикарда. На фоне процесса повышается проницаемость сосудов, патология сопровождается выделением в полости околосердечной сумки жидкого эксскудата. Именно эти выделения, откладываясь в виде фибрина, формируют сначала катаральный тип недуга, который затем переходит в фибринозный.

При запущенности заболевания, когда наблюдается обширное поражение перикарда, процесс выделения жидких фракций крови превышает реабсорбцию — обратное всасывание.

Это приводит к развитию экссудативного перикарда, который в зависимости от прогрессирования острого воспаления может быть следующих видов:

  • серозный;
  • геморрагический;
  • серозно-фиброзный;
  • гнилостный;
  • гнойный.

Размеры перикардиального выпота способны достигать такой величины, что в него помещается около 35–40 мл серозной жидкости. При остром воспалении скопление подобного содержимого происходит достаточно быстро, что провоцирует повышение давления в полости перикарда.

Заканчивается весь этот процесс нарушением работы правых полостей сердца. Их чрезмерное наполнение развивает компенсаторное повышение венозного давления.

В случае, когда давление в полости перикарда становится выше чем в правых полостях, наблюдается тампонада сердца, сопровождающаяся коллапсом предсердия и желудочка в диастоле. Кроме того, происходит ослабление силы выброса крови сердцем и снижение АД.

Практически у 17% зарегистрированных больных острый перикардит протекает в совокупности с миокардитом.

Обязательная диагностика при остром перикардите

Симптомы

Клинические проявления острого перикардита проявляются в соответствии с прогрессированием недуга. Также на наличие симптоматики влияет тип воспаления и обширность поражения висцерального листка.

Основным симптомом перикардита является внезапная боль в груди, она наблюдается, практически, у 90% больных.

Кроме того, на острое воспаление сердца указывают такие болевые особенности:

  • локализация неприятных ощущений за грудиной, которая в дальнейшем распространяется в левое плечо, шею, руки и трапециевидные мышцы;
  • боль возникает внезапно, перерастая в постоянную;
  • болезненность однообразная, иногда переходящая в острую, тупую, с давлением или жжением;
  • интенсивность от слабой до сильной;
  • усиливается при вдохе, лёжа на спине, при глотании или изменении положения тела;
  • болевой синдром уменьшается при принятии положения сидя с выпрямленной спиной или во время наклона вперёд;
  • при перикардите, возникшем по причине ревматоидного артрита, боль может отсутствовать.

При инкубационном периоде часто наблюдаются миалгии, сильная слабость и приступы лихорадки. Иногда развитие воспаления сопровождается повышением температуры тела и постоянной усталостью.

При остром перикардите больные на приёме у врача жалуются на наличие таких симптомов:

  • ощущение сердцебиения;
  • дискомфорт в грудине, сопровождающийся сдавливанием;
  • непрекращающийся сухой кашель;
  • одышка;
  • хриплость голоса;
  • дисфагия;
  • частая икота

Больной с подобными жалобами нуждается в углублённом исследовании с применением всех необходимых методов диагностики.

Диагностика

Чтобы определить воспаление висцерального листка и околосердечной сумки, необходимо провести ряд стандартных методов исследования, к которым обязательно прибегают при подозрении на сердечные недуги.

Начинается диагностика острого перикардита с опроса пациента на наличие тревожащих его симптомов, прослушивании, пальпации и физикального осмотра. При проведении этих манипуляций на острый перикардит указывает изнуряющий сухой кашель, специфические боли в грудной области и изменения границ сердца.

В случае экссудативного острого перикардита во время прослушивания фиксируется уменьшение силы толчка верхнего отдела сердца, иногда он может вовсе отсутствовать. При физикальном осмотре заметно увеличение крупных вен на шее, однако, при этом не видна их пульсация.

Немалую роль в диагностировании играет наличие расширения границ сердечной относительной и абсолютной тупости. При выпотном перикардите прослушиваются изменения тонов, которые становятся более приглушёнными, также имеет место тахикардия. Кроме того, характерным признаков воспаления перикарда является звук трения.

Для определения острого воспаления перикарда прибегают к таким методам диагностики:

  • аппаратная;
  • лабораторная;
  • дифференциальная;
  • дополнительные методы.

Какую диагностику проводить решает врач после первичного осмотра больного. Иногда для определения правильного заболевания достаточно двух из них, но бывают случаи, когда необходимы более углублённые исследования.

Дополнительная диагностика при остром перикардите

Инструментальная

Подобная диагностика проводится с применением таких инструментальных методов:

Электрокардиограмма ЭКГ при остром перикардите напоминает изменения в сердце при субэпикардиальном инфаркте миокарда. На снимках фиксируется значительное снижение амплитуды зубцов.При остром сухом перикардите электрокардиограмма показывает три стадии изменения:

  • Фиксируется приподнятость сегмента ST, его форма бывает, как выпуклой, так и уплощённой. Волна Т положительная. Отличительной чертой от инфаркта является отсутствие зубца Q, а также перемещение сегмента ST направленого в одну сторону. Продолжительность первой стадии около недели.
  • Наблюдается снижение сегмента ST к уровню линии Т, изоэлектрические показатели которой становятся отрицательными. Длится вторая стадия 1–2 недели.
  • На снимках волны Т изначально углубляются, затем становятся практически отрицательными, делаются менее глубокими и в итоге переходят в положительные. Длительность третьей стадии может варьироваться от трёх недель до нескольких месяцев.

При поражении отдельного участка перикарда изменения на снимках ЭКГ фиксируются лишь в нескольких отведениях. При сильном скоплении жидкости в полости предсердечной сумки наблюдается снижение амплитуды всех зубцов.

Эхокардиография
  • помогает определить изменения границ сердца и оценить степень увеличения перикарда;
  • также на УЗИ видно насколько пострадали правые сердечные отделы и можно определить примерное количество скопившейся жидкости;
  • кроме того, ЭхоКГ при остром перикардите способно обнаружить перикардиальный выпот, что свидетельствует о наличии эхосвободного пространства между висцеральным и париетальным перикардом.
Рентген грудной клетки
  • проводят для исключения поражения лёгких и оценки тени сердца, которая при сухом перикардите обычно не изменена;
  • на фоне экссудативного перикарда тень становиться значительно больше и меняется её конфигурация.

Лабораторная

Исследование проводится путём забора крови для дальнейшего биохимического анализа. При перикардите во взятом материале обнаруживается лейкоцитоз, увеличение СОЭ и наблюдается значительное повышение С-реактивного белка.

При остром вирусном или идиопатическом воспалении в крови присутствует незначительное увеличение тропонина. Иногда наблюдается повышение уровня КФК, но при перкардите этот процесс происходит редко.

Кроме крови, для лабораторных исследований также берут образцы мочи. При воспалении сердца в анализах обнаруживается изменение уровня креатинина и мочевины. Чаще всего такие результаты свидетельствуют об уремическом остром перикардите.

Лечение острого перикардита

Дополнительные исследования

Для определения вида воспаления, быстроты его развития и наличия осложнений проводят дополнительные лабораторные исследования крови:

  • исключение ревматоидного фактора развития ревматизма;
  • бактериологический посев, необходимый при подозрении на перикардит гнойной этиологии;
  • для определения возможной ревматической лихорадки у молодых пациентов, проводят анализ на титр антистрептолизин-О;
  • оценка работы щитовидной железы при перикардинальном выпоте;
  • иногда назначаются исследования на наличие кардиотропных вирусов;

Если заболевание продолжается больше недели, приём лекарств не приносит нужных результатов, то прибегают к туберкулиновой пробе и выполняют исследование мокроты на выявление вредоносных микробактерий туберкулёза.

В некоторых случаях на анализ берут перикардиальную жидкость, он необходим для подтверждения или исключения наличия опухолевых клеток.

Дифференциальная

При подозрении на воспаление перикарда необходимо исключить заболевания, схожие по симптоматике. К таковым относятся кардиалгии различного протекания, инфаркт миокарда и инфицирование плевры.

Для этого прибегают к использованию дифференциальной диагностики. Именно этот метод позволяет отсеять похожие недуги и более точно определить основную причину недомогания больного.

Проводится дифференциальная диагностика путём тщательного опроса больного, физикального осмотра, а также проведения дополнительных лабораторных исследований. Основной целью является исключение похожих с миокардитом заболеваний, имеющих такой главный симптом, как боль за грудиной.

В первую очередь исключаются:

  • инфаркты;
  • стенокардия;
  • расслоение аорты;
  • эмболия лёгочной артерии.

Далее, дифференциальная диагностика состоит из определения наличие разрыва пищевода, спонтанного пневмоторокса, плевропневмонии, травматической диафрагмальной грыжи, острого гастрита и прочих недугов, проявляющихся болью в грудине.

При наличии тампонады сердца заболевание дифференцируют с артериальной гипотензией, шоковым состоянием, повышением венозного давления, правожелудочковой недостаточностью и пр.

Лечение острого перикардита

В случае вирусного или идиопатического перикардита целью лечения является устранение воспаления и купирование болевого синдрома. Если воспаление сердца возникло по причине системного заболевания, то терапия выполняется с целью его устранения. При специфических случаях заболевания проводят этиотропное лечение.

В 80% случаев больные с острым перикардитом не нуждаются в госпитализации. Назначенная кардиологом терапия осуществляется амбулаторно.

Показания к госпитализации имеются при нестабильной гемодинамике заболевания. Также лечение необходимо проводить на стационаре в случае наличия опасных для жизни симптомов и сопутствующих болезней.

Больной нуждается в госпитализации если:

  • имеется большой перикардиальный выпот;
  • лихорадка;
  • температура тела свыше 38 °C;
  • недуг имеет подострое течение;
  • иммуносупрессия;
  • перикардит возник вследствие травмы;
  • больной принимает пероральные антикоагулянты;
  • отсутствие эффективности терапии НПВС;
  • миоперикардит.

Осуществляется лечение острого перикардита при помощи приёма медикаментозных препаратов или хирургического вмешательства. Кроме того, больному назначается ограничение в физических нагрузках.

Терапия острого воспаления сердца состоит из:

  • препараты НПВС (Ибупрофен, Ацетилсалициловая кислота, Аспирин, Кеторолак и др.);
  • глюкокортикоиды;
  • противовоспалительные;
  • противотромбозные средства.

Приём НПВС начинается сразу после госпитализации больного. Препарат даётся в больших дозах, а продолжительность лечение — до нормализации температуры тела. В случае сохранности таких симптомов, как слабость, недомогание, тяжести с дыханием, лекарство продолжают давать, но уже в меньшем количестве.

Чаще всего в качестве НПВС используют Аспирин, но в случае его непереносимости прибегают к Ибупрофену. К тому же Ибупрофен рекомендуется к использованию европейским сообществом кардиологов, так как этот препарат имеет минимальное количество побочных эффектов.

При наличии перикардиального выпота в лечении воспаления следует избегать применение бета-адреноблокаторов и прочих средств, замедляющих частоту сердечных сокращений.

Хирургическое вмешательство показано в случаях тампонады сердца, гнойного или неопластического перикардита, а также при слишком большом выпоте.

Проводится операция путём дренирования перикарда и установки катетера. Подобные манипуляции снижают риск повторной тампонады и устраняют скопление жидкости в полости. К тому же перикардиоцентез способствует к значительному улучшению самочувствия сразу после оперирования, так как после устранения серозных скоплений исчезает большинство симптомов.

Если выпот имеет слишком большой размер, его следует вырезать. После процедуры восстанавливается давление в полости перикарда и приходит в норму диастолическое давление в желудочках и предсердиях. Однако подобное удаление запрещено проводить при тампонаде сердца.

Осложнения

У некоторых больных, перенёсших острое воспаление перикарда, развивается констриктивный перикардит. Иногда недуг проявляется такими осложнениями, как образование перикардиальных спаек и заращение полости. По мере прогрессирования эти процессы заканчиваются правожелудочковой сердечной недостаточностью со всеми её вытекающими.

Летальность острого перикардита зависит от основной причины, спровоцировавшей его развитие. Также на прогнозы влияет то, насколько своевременно было начато лечение патологии.

Самым безопасным является идиопатический и вирусный перикардит, почти в 90% случаев этот тип недуга не усугубляется осложнениями. Более тяжёлое течение имеет гнойный, опухолевый и туберкулёзный вид воспаления сердца. Смертность при этих перикардитах составляет от 20 до 40%. В случае отсутствия лечения умирает 100% больных.

serdce.hvatit-bolet.ru

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ.

Заболевание может быть вызвано инфекционным возбудителем, перикардит может оказаться осложнением хронических заболеваний, включая туберкулез. ревматизм, заболевания почек, приводящих к уремии (асептический перикардит). Иногда перикардит развивается остро у больных пневмонией, а также при инфаркте миокарда.

Симптомы. Обычно больные жалуются на боль в груди и одышку. Чаще всего боль в груди подострая или даже тупая, но иногда бывает интенсивной, как при коронарной недостаточности. Особенностью боли является зависимость от дыхания, движений, перемены положения тела. Боль и одышка у больных перикардитами уменьшаются в положении сидя с наклоненным вперед туловищем. Боль может перемежаться короткими ремиссиями в течение нескольких дней, что нехарактерно для инфаркта миокарда. При перикардите шум трения перикарда довольно грубый, появляется с первых часов болезни одновременно с лихорадкой и изменениями периферической крови, тогда как при инфаркте миокарда этот шум не выслушивается в период максимальной выраженности болевого синдрома в первые часы болезни. Шум трения перикарда при перикардите локализуется в области абсолютной тупости сердца, чаще на ограниченном участке, усиливается в положении сидя или при надавливании на грудную клетку стетоскопом. Частота пульса и артериальное давление при сухом перикардите мало изменяются, если заболевание не сопровождается значительным повышением температуры тела. При сухом перикардите на ЭКГ наблюдается одновременное повышение сегмента ST во всех отведениях. Дискордантность изменений ЭКГ, характерная для нарушений коронарного кровоооращения, отсутствует. Позднее может появиться отрицательный зубец Т, однако, как и повышение сегмента ST, эти изменения зубца Т обнаруживаючся во всех отведениях. При перикардитах не изменяется комплекс QRS, за исключением общего снижения вольтажа зубцов при появлении выпота в области перикарда. На рис. 16 представлена динамика изменений ЭКГ при остром перикардите.

Появление выпота существенно изменяет клиническую картину перикардита, исчезает боль, усиливается одышка, верхушечный толчок перестает прощупываться, межреберные промежутки в области сердечной тупости сглаживаются, площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны, исчезает относительная сердечная тупость, тоны сердца резко ослабляются, исчезает шум трения перикарда. Значительный выпот может вызвать застой в системе верхней или нижней полой вены, отмечается набухание венозных стволов на шее, увеличение печени с развитием асцита и небольшой отечностью ног, признаки тампонады сердца. Наличие жидкости в полости перикарда идентифицируется рентгенографическим или эхокардиографическим исследованием.

Неотложная помощь. Для купирования боли вводят внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2,5 раствора пипольфена либо (или дополнительно) подкожно (или внутривенно) 2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 2% раствора пантопона. Хороший результат достигается при вдыхании смеси равных объемов закиси азота и кислорода. Необходимо начать лечение противовоспалительными средствами (кортикостероидные препараты, салицилаты и др.). Если тампонада возникает у больных с оольшим перикардиальным выпотом и сопровождается сердечной недостаточностью, при оказании скорой помощи может потребоваться пункция перикарда (см. Врачебная техника) и медленное удаление 150-200 мл жидкости. Процедуру следует проводить очень осторожно. В случае удаления гноя из полости перикарда в нее затем через иглу вводят 300000 ЕД пенициллина. Терапия сердечными гликозидами в этих случаях малоэффективна.

Госпитализация. При выраженном болевом синдроме показана срочная госпитализация специальным транспортом.

Боль в груди при заболеваниях легких.

Боль в грудной клетке появляется при раздражении болевых рецепторов, находящихся в плевре, трахее и крупных бронхах. В легочной ткани болевые рецепторы отсутствуют. В дифференциально-диагностическом плане имеют значение оценка интенсивности боли, ее локализация, связь с дыханием и кашлем, появление одышки, эффективность обезболивающей медикаментозной терапии. Интенсивная ооль свидетельствует об остром заболевании и, как правило, она сочетается с одышкой, усиливается при дыхании, это боль плевральная. При острых трахеитах боль локализуется за грудиной и бывает интенсивной, усугубляясь кашлем. Серьезный признак — боль в грудной клетке, сочетающаяся с одышкой, особенно если они трудно поддаются лече нию. Всегда следует уточнить зависимость боли от положения тела больного и влияние движения на интенсивность боли. Такая боль возникает при межреберной невралгии, патологии грудного отдела позвоночника, радикулитах, заболеваниях мышц, плеврите. Следует также помнить о проецирующейся и иррадирующей боли. Боль за грудиной, в области сердца, левой половине грудной клетки, между лопатками нередко с иррадиацией в левую руку характерна для коронарной болезни сердца. Боль в грудной клетке возникает при перикардите, заболеваниях аорты, тромбоэмболии легочной артерии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, поддиафрагмальном абсцессе и т.д.

Острый перикардит

Симптомы острого перикардита

Наиболее ранним и частым симптомом острого перикардита является боль в области сердца, варьирующая по силе и месту возникновения. Обычно она локализуется внизу грудины или в области верхушки сердца, иррадиирует в левую лопатку, шею, эпигастрий, в левую руку. Боли очень сильные, как при плеврите или инфаркте миокарда, а иногда они тупые, ноющие, иногда больные жалуются на чувство тяжести в области сердца. Боль в сердце является одним из основных симптомов сухого перикардита.

Появление выпота в полости перикарда всегда сопровождается одышкой, степень и выраженность которой пропорциональны количеству экссудата и быстроте его накопления. Одышка уменьшается в положении сидя, так как при этом экссудат скапливается в нижних отделах перикарда и приток крови к сердцу увеличивается. Больной старается облегчить свое состояние, наклоняя туловище вперед. Одышка сопровождается кашлем, обычно сухим, связанным с давлением жидкости в перикарде на трахею, бронхи и легкие. Возможно появление рвоты, что связано с раздражением диафрагмального нерва. При под-острой тампонаде сердца через несколько дней после начала заболевания появляются застой в системе верхней и нижней полых вен; набухание вен шеи, отеки, увеличение печени, асцит.

При массивных выпотах в перикард сдавление основания левого легкого приводит к появлению бронхиального дыхания у угла левой лопатки.

При сухом перикардите границы сердца не изменены. При экссудативном выявляется уменьшение, а при больших экссудатах — исчезновение верхушечного толчка. Вены на шее набухают, но пульсация их не бывает заметной на глаз. Перкуторно определяется увеличение границ относительной сердечной тупости во все стороны. Считается, что увеличение границ возникает тогда, когда количество экссудата превышает 300—500 мл. Наблюдается тенденция к увеличению площади абсолютной сердечной тупости, что имеет диагностическое значение.

Тоны сердца при сухих перикардитах не изменены или слегка приглушены. При экссудативном перикардите тоны резко приглушены. Отмечается синусовая тахикардия.

Для сухого фибринозного перикардита или экссудативного с небольшим количеством выпота характерен шум трения перикарда. Иногда он выслушивается и при большом количестве экссудата. Чаще всего этот шум определяется на грудине и слева от парастернальной линии, где сердце прилежит непосредственно к грудной клетке. Иногда шум трения можно выслушать только в положении сидя или в коленно-локтевом положении. Шум трения обычно царапающий, более высокой частоты, чем другие шумы сердца. Выслушать его можно в любую фазу сердечного цикла. Лучше он определяется на вдохе, чем на выдохе. Иногда удается определить шум трения пальпаторно. Длительность выслушивания шума трения перикарда варьирует, он может фиксироваться всего несколько часов или, наоборот, выслушиваться месяцами. При накоплении экссудата шум трения может ослабевать и при улучшении состояния появиться вновь.

Пульс при большом выпоте уменьшается по амплитуде, особенно на вдохе, что носит название «парадоксального пульса». Последний может наблюдаться и при слипчивых перикардитах.

Артериальное давление снижается, особенно максимальное.

При перикардитах наблюдается ряд общих симптомов: лихорадка субфебрильного характера, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Выраженность этих признаков обусловливается этиологией перикардита и характером выпота. При гнойных перикардитах все изменения выражены значительно резче.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить выпот в количестве 100—200 мл. Вначале меняется конфигурация сердечной тени: левый ее контур выпрямляется, исчезает тень восходящей аорты. По мере накопления жидкости тень сердца приобретает все более округлую форму с преобладанием поперечника над длинником. Тень сосудистого пучка укорачивается, пульсация контура сердечной тени ослабляется пропорционально количеству экссудата. При более длительном течении выпотного перикардита сердце принимает форму бутылки. При рентгенокимографическом исследовании обнаруживается уменьшение амплитуды зубцов, особенно контуров левого желудочка. В последние годы для диагностики выпотных и слипчивых перикардитов применяется эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца.

На ЭКГ изменения при сухом перикардите обнаруживаются в большинстве случаев, и они обусловлены повреждением поверхностных слоев миокарда: интервал 5—Т приподнят над изолинией во всех отведениях. По мере течения заболевания интервал 5—Т постепенно нормализуется, но может появиться отрицательный зубец Т. Динамика ЭКГ длится обычно 1—2 мес. В ранних стадиях перикардита изменения ЭКГ напоминают инфарктную кривую.

Экссудативный перикардит сопровождается снижением вольтажа всех зубцов ЭКГ, однако нередки случаи сохранения вольтажа при достаточно большом выпоте. Нарушения ритма в виде экстрасистолии, мерцательной аритмии нечасты и свидетельствуют о более глубоком вовлечении миокарда в воспалительный процесс.

Диагностика острого перикардита

Дифференциальная диагностика в случаях острого перикардита проводится с инфарктом миокарда, сухим плевритом, кардиалгиями различного происхождения. Обнаружение шума трения перикарда позволяет четко объективизировать диагноз перикардита. Не следует забывать, что инфаркт миокарда сам может осложняться перикардитом, и в этих случаях электрокардиографическое исследование, а также обнаружение повышения в крови уровня аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз, лактатде-гидрогеназы и креатинфосфокиназы позволяют установить правильный диагноз.

При острых экссудативных перикардитах наибольшие трудности представляет дифференциация с миокардитом, сопровождающимся дилатацией сердца и сердечной недостаточностью. При этом важное значение имеет тщательное физикальное исследование больного, выявление выраженного венозного застоя, исчезновение относительной сердечной тупости при значительном увеличении абсолютной. Рентгенологическое исследование указывает на характерные для перикардита изменения контуров сердца. На ЭКГ при диффузном миокардите появляются признаки очаговых изменений миокарда и грубые нарушения ритма и проводимости, редко наблюдаемые при перикардитах. В трудных для диагностики случаях приходится прибегать к пункции полости перикарда. Несмотря на то что опасности, связанные с пункцией, преувеличены, к ней надо относиться с известной осторожностью. Особое значение в дифференциальной диагностике приобретают ангиографическое, радиоизотопное и эхркардиографическое исследования сердца.

Тщательное рентгенологическое исследование позволяет исключить поражение легких и плевры, которые в случаях выраженного болевого синдрома могут симулировать картину перикардита.

Острый сухой перикардит в тех случаях, когда он является самостоятельным заболеванием, обычно течет доброкачественно и заканчивается бесследно в течение 1—2 мес. Экссудативный перикардит значительно чаще принимает подострое или хроническое течение. При этом наиболее опасны такие формы заболевания, которые протекают малосимптомно, имеют наклонность к раннему развитию массивных спаек в полости перикарда с исходом в адгезивный, сдавливающий перикардит. Экссудативный перикардит, являющийся проявлением полисерозита, протекает, как правило, хронически с обострениями, сопровождающимися накоплением больших количеств жидкости в перикардиальной полости.

Формы острого перикардита

Особого внимания заслуживают следующие формы острого перикардита:

1. Так называемый неспецифический, или острый доброкачественный перикардит, по-видимому, вирусной этиологии возникает часто после острых респираторных заболеваний или переохлаждения. Он чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Заболевание начинается внезапно в течение 2—3 дней с боли за грудиной, в области сердца, с повышения температуры. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, положительные реакции острой фазы воспаления (С-реактивный протеин, ДФА, увеличение а- и у-глобулинов крови). Шум трения перикарда держится довольно долго, иногда до месяца. Выпот в полость перикарда удается выявить не всегда, или он выявляется в небольшом количестве. В 25% случаев заболевание может рецидивировать. Средняя продолжительность болезни 3—6 нед. В абсолютном большинстве случаев никаких остаточных явлений, а тем более констрикции перикарда не наблюдается;

2. Инфекционные перикардиты, связанные с острой или хронической пневмонией, все чаще встречающиеся за последние годы. На фоне основного заболевания перикардит протекает стерто и трудно диагностируется. Болевой синдром выражен нерезко, шум трения перикарда краткозременный и не всегда улавливается. Ввиду того что выпот редко достигает больших размеров, рентгенологическая диагностика также затруднена. Такой перикардит имеет тенденцию к переходу в хронический слипчивый с довольно быстрым развитием массивных спаек и «панцирного сердца» в течение 2—4 мес. При развитии в полости перикарда гноеродной кокковой флоры может возникнуть гнойный перикардит, протекающий тяжело, с высокой лихорадкой, интоксикацией и явлениями острой или подострой тампонады сердца. Своевременная диагностика такого перикардита очень важна, так как только хирургическое лечение может спасти жизнь больного.

Читайте в данном разделе также о кардиомиопатиях .

Перикардит острый

перикардит ОСТРЫЙ

Острый перикардит, независимо от этиологии, может быть фибринозным или экссудативным.

Патологическая анатомия. При фибринозном перикардите происходит увеличение пропотевание в полость перикарда жидкой части плазмы крови, богатой фибриноген и другие плазменные белки. Жидкость активно всасывается, а фибриноген выпадает на листках перикарда в виде фибрина. Поскольку при каждом сокращении сердца площадь его эпикардиального поверхности меняется, отложения на ней фибрина приобретает вид складок, постепенно стовщуються. Нити фибрина простираются между листками перикарда и, обрываясь во время их раскрытия, предоставляют сердцу лохматого вида («волосатое сердце»). В воспалительный процесс вовлекаются прилегающие субэндокардиального слои миокарда, что служит анатомическим субстратом характерных изменений на ЭКГ.

Фибринозный перикардит может быть ограниченным (pericarditis epistenocardica при остром инфаркте миокарда) или распространенным. Он заканчивается или полным обратным развитием, или увеличением экссудации с переходом в экссудативный перикардит.

зависимости от характера экссудата выделяют серозно-фибринозный, серозно-геморрагический и гнойный перикардит. По характеру невоспалительного выпота различают также гемоперикард, хильозний и холестериновый перикардит. Со временем экссудат претерпевает изменения с замещением грануляционной тканью в виде отдельных очагов или распространенным утолщением перикарда. Если он покрывается мезотелиальные клетки, регенерирующие, перикардиальный пространство сохраняется. В противном случае вследствие образования фибриновых мостиков полость перикарда более или менее облитеруеться и развивается адгезивный перикардит.

Клиническая картина. Для фибринозного перикардита характерна триада: боль в грудной клетке, шум трения перикарда и изменения на ЭКГ, которым могут предшествовать продромальные явления (повышение температуры тела до 39 ° С, миалгии).

Боль в грудной клетке у больных острый перикардит связан с раздражением чувствительных рецепторов левого диафрагменного нерва, размещаемых на ограниченном участке париетального (пристеночного) перикарда между пятым и шестым мижребровимы промежутками. Часто боль обусловлен воспалением окружающих тканей, особенно плевры. Локализуется боль обычно за грудиной и может иррадиировать в шею, спину, левое плечо. Иногда локализуется в подложечной области или в области верхушки сердца. Боль имеет постоянный характер, а по интенсивности варьирует от слабого до невыносимого. Характерно усиление боли на вдохе, во время глотания, резких движений, иногда в положении лежа. Боль облегчается в положении сидя, наклонив туловище вперед, или в коленно-локтевом положении. У половины больных болевой синдром отсутствует или слабо выражен и быстро исчезает.

Характерный для острого перикардита болевой синдром может исчезать при накоплении выпота или, наоборот, являться по его большого количества, возможно, вследствие растяжения перикарда.

Одышка при физической нагрузке в отсутствие тампонады не выражена и связана с болью, механическим сдавлением бронхов и паренхимы легких.

У некоторых больных отмечают также различные общие симптомы, связанные с основным заболеванием, — повышение температуры тела, слабость, иногда похудения, а также непродуктивный кашель.

Во время объективного исследования ведущей и патогномоничным признаком является шум трения перикарда. Он царапая характер и состоит из одного, двух или, реже, трех компонентов, не связанных с тонами, согласно систолы предсердий, систолы желудочков и фазы их быстрого наполнения. Он лучше выслушивается во втором-четвертом межребрових промежутках от грудины до среднеключичной линии, при наклоне туловища вперед, забросе головы и не проводится. Шум трения перикарда может даже при наличии значительного выпота, поскольку жидкость собирается преимущественно внизу и позади сердца, тогда как впереди него листья перикарда длительное время находятся в соприкосновении друг с другом.

В случае распространения воспалительного процесса на прилегающую плевру в зоне относительной сердечной тупости синхронно с сердечными сокращениями может выслушиваться плевро-перикардиальный шум.

Диагностика. Изменения на ЭКГ при остром фибринозном перикардите, как и шум трения плевры, могут быть единственными признаками заболевания. Поверхностный миокардит, лежащей в их основе, обусловливает появление тока повреждения, отображается на ЭКГ в виде подъема сегмента ST, а запаздывания реполяризации субэндокардиальных слоев вызывает инверсию зубца Т.

Подъем сегмента ST является частой и ранним признаком, появляется у 90% больных в первые часы после возникновения болевого синдрома. Его характерными чертами являются (рис. 25): 1) конкордантность, т.е. регистрация во всех отведениях, 2) форма дугой вниз, 3) небольшая амплитуда (не более 5 мм).

Через несколько дней сегмент ST возвращается к изолинии, после чего на его месте формируются симметричные отрицательные зубцы Т, сохраняются несколько недель или месяцев.

Часто определяют изменения зубца Р и депрессии сегмента PR вследствие вовлечения в патологический процесс миокарда предсердий.

При остром экссудативном перикардите на ЭКГ выявляют следующие изменения:

1) низкий вольтаж зубцов

2) сглаженность, уплощение, двухфазность или инверсию зубца Т вследствие давления жидкости на субэпикардиальный миокард и его воспаление

3) электрическую альтерацию (изменения амплитуды и полярности комплекса QRS вследствие увеличения амплитуды перемещения сердца в переполненной жидкостью полости перикарда)

4) синусовую тахикардию, не соответствует выраженности повышение температуры тела и одышки, реже брадикардию вследствие раздражения блуждающего нерва.

Рентгенологическое исследование. Увеличение сердца или его отделов у больных острым фибринозный перикардит не характерно. Если этот признак обнаруживают, ее следует отнести к основному заболеванию.

При остром экссудативном перикардите характерно увеличение тени сердца в обе стороны, что развивается быстро и может достигать огромных размеров, не сопровождаясь выраженными клиническими признаками нарушения насосной функции левого желудочка. В переднезадней проекции сердце имеет шаровидную форму, образуя острый угол с диафрагмой. Дуги сердечной тени сглажены, пульсация ослаблена. Часто отмечают сопутствующий плевральный выпот.

Во время эхокардиографического исследования при остром фибринозном перикардите может определяться утолщение перикарда вследствие воспаления (тип Е по классификации Горовитц, табл. 16). В случае минимального количества выпота сепарацию эпикарда и перикарда определяют только за задней поверхностью сердца (рис. 26) и только во время систолы (тип В). При наличии умеренного количества выпота сепарацию эпикарда и перикарда прослеживают течение всего кардио-цикла (тип С, и С 2 ), значительного количества — и над передней поверхностью сердца (тип D). В случае образования экссудата определяют утолщение перикарда (тип Е).

Выпот в полость перикарда и утолщение его листьев хорошо визу-лизируется при компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Аспирацию жидкости из полости перикарда (перикардиоцентез) с диагностической целью делают преимущественно для уточнения причины перикардита и выполняют при наличии достаточно большого выпота (по данным эхокардиографии). Определенную информацию относительно возможной этиологии дает уточнения характера выпота (транссудат, невоспалительный выпот другого происхождения, различные виды экссудата) во время лабораторного исследования. Обязательно проводится также поиск бактериального возбудителя, в том числе микобактерий туберкулеза, а также проводят цитологическое исследование для выявления атипичных клеток. Если есть подозрение на диффузное заболевание соединительной ткани, в жидкости определяют ревматоидный фактор и LE-клетки, характерные для системной красной волчанки.

перикардиоцентезе показан (ЕТК, 2003) при:

1) наличия признаков тампонады сердца

2) высокой вероятности гнойного или неопластического перикардита

3) выпота в большом объеме, несмотря на проводимое лечение, в течение более 1 нед.

Таблица 16

Классификация перикарда по данным эхокардиографии

ЕТК (2004) предложено диагностический алгоритм при остром перикардите, основанный на результатах рандомизированных исследований (табл. 17).

Таблица 17

Диагностический алгоритм и последовательность действий при остром перикардите

Дифференциальная диагностика перикардита предусматривает дифференциацию с другими заболеваниями, преимущественно болезнями миокарда, а также установления этиологии перикардита.

Острый фибринозный перикардит необходимо дифференцировать с острым инфарктом миокарда и острым диффузным миокардитом.

Для острого инфаркта миокарда, как и для перикардита, характерный загрудинные боли, иногда — шум трения перикарда, небольшое повышение температуры тела и изменения сегмента ST и зубца Г на ЭКГ. Важность распознавание этих заболеваний обусловлено отчасти тем, что антикоагулянты, широко используемые у больных инфарктом миокарда, при остром перикардите противопоказаны. Уточнить диагноз позволяет динамика ЭКГ и активности кардиоспецифических ферментов в крови. Необходимо также учитывать, что у больных инфарктом миокарда с епистенокардитичним перикардитом некроз миокарда, как правило, трансмуральный и на ЭКГ определяются патологические зубцы Q (QS).

Опознавательные признаки острого диффузного миокардита связаны с проявлениями остро развитой сердечной недостаточности. Важное значение имеет ритм галопа, данные ехокардиограмы, а также особенности ЭКГ (отсутствие подъема сегмента ST, предшествующего инверсии зубца 7).

При выраженном болевом синдроме острый перикардит дифференцируют со стенокардией, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, в том числе инфарктом легкого, плевритом, медиастинитом, грыжей стравохидного отверстия диафрагмы, острым панкреатитом, прободной язвой желудка, мижребровою невралгией. Анализ данных клинического, электрокардиографического и других инструментальных, а также лабораторных методов исследования обычно позволяет установить диагноз.

При остром экссудативном перикардите дифференциальную диагностику проводят также с заболеваниями, для течения которых характерна миогенная дилатация полостей сердца — острой миокардитом и дилатационной кардиомио-пати. Характерными признаками тяжелого поражения миокарда является ритм галопа, часто систолический шум относительной митральной или трехстворчатого недостаточности, сравнительно медленное увеличение размеров сердца, во время рентгенологического исследования сочетается с расширением корней и другими признаками венозного застоя в легких. Необходимо помнить о возможности сочетанной патологии — миоперикардиту и тяжелого поражения миокарда с гидроперикарда.

Течение и осложнения острого перикардита зависят от причины заболевания. Течение острого идиопатического перикардита у большинства больных доброкачественное. Полное выздоровление наблюдается даже без лечения. Возможны, однако, рецидивы, очевидно, косвенные аутоиммунными механизмами.

Основным осложнением острого экссудативного перикардита являются тампонада сердца. Примерно у трети больных перикардит возникает пароксизма-мально фибрилляция предсердий или суправентрикулярная тахикардия, связывают с распространением воспаления на миокард предсердий.

Лечение этиотропное — основного заболевания и симптоматическое — перикардита. Основой лечения больных острый перикардит, согласно Рекомендациям ЕТК (2003), являются нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупром-фен 300-800 мг каждые 6-8 ч). Лечение продолжают до полного исчезновения выпота.

С целью профилактики рецидивов можно назначать колхицин (0,5 мг 2 раза в сутки) — дополнительно к НПВП или в виде монотерапии.

Системную терапию глюкокортикостерощамы ограничивают случаями развития перикардита пациентов с заболеваниями соединительной ткани на фоне хронической почечной недостаточности. Назначают преднизолон (40-60 мг) коротким курсом с полной отменой в течение 1-2 нед.

Профилактика заключается в раннем и активном этиопатогенетическом лечении заболеваний, которые могут быть причиной перикардита.

Також рекомендуємо переглянути

heal-cardio.ru