Ревматизм сердца симптомы

Кардиальная форма ревматизма встречается сравнительно часто. Среди населения она получила название «ревматизм сердца». Русский ученый Г. Сокольский впервые указал в 1838 году на эту связь ревматического воспаления. В настоящее время установлено, что от 40 до 50% случаев болезнь поражает только сердце.

Начало заболевания возможно в любом возрасте, но самыми ранимыми оказываются дети 7–15 лет. В 3 раза чаще болеют девочки. Учитывая школьные нагрузки, условия к быстрому распространению воздушно-капельной инфекции, обычную высокую заболеваемость гриппом, именно в этой группе населения создаются благоприятные условия для развития сердечного ревматического поражения.

Причины заболевания

Возбудителем ревматизма считается β-гемолитический стрептококк группы А. Но ему отводится роль только пускового механизма. Целый ряд исследователей смогли высеять стрептококк из крови больных ангиной, фарингитом. Почему же не все эти пациенты, а только 3–5 % заболевают ревматизмом?

Оказалось, что в дальнейшем течении к заболеванию подключаются аутоиммунные процессы. Через 1–2 недели после перенесенной ангины или фарингита (период сенсибилизации) возникает цепная реакция: стрептококк становится антигеном, на нем оседают мукополисахариды из соединительной ткани. Антитела из крови разрушают и сам возбудитель, и собственные клетки, имеющие похожие химические структуры. От распада содержание этих веществ увеличивается и разорвать порочный круг становится все сложнее.

Многие ученые считают, что имеет значение наследственная предрасположенность в виде гиперчувствительности к стрептококку и продуктам его распада.

Что происходит в сердце?

Сердце имеет 3 слоя:

• эндокард (изнутри),
• миокард,
• перикард (снаружи).

Чаще всего ревматизм поражает эндокард. Одновременно с ним возникает миокардит. Перикардит встречается в 1/3 случаев. В клинической картине невозможно разделить отдельно проявления, поэтому принято «ревматизм сердца» описывать как ревмокардит или панкардит (воспаление всех слоев).

Характерные изменения эндокарда заключаются в появлении на клапанах мелких красно-серых бородавчатых образований. Внутри клапана ткани набухают, затем склерозируются. Поэтому створки прирастают к основанию, теряют эластичность, сморщиваются, перестают правильно смыкаться. В результате ревматизма сердца формируется порок с анатомическими изменениями.

Среди ткани миокарда через 2 месяца появляются типичные разрастания крупных клеток в виде «узелков». Они окружены лимфоцитами. Затем на месте «узелка» образуется рубец (кардиосклероз).

Перикард реагирует в 70–80 % случаев образованием фибринозного локального перикардита у основания сердца.

Ревмокардит начинается с ревматической ангины

Ревматическая ангина отличается:

• длительным периодом ускоренной СОЭ в анализах;
• небольшим повышением температуры тела после излечения воспаления в горле;
• жалобами на одышку и сердцебиение после незначительной нагрузки;
• болями в области сердца;
• припухлостью и болезненностью суставов.

У ребенка обнаруживается потливость и повышенная утомляемость.

Симптомы ревмокардита

Болезнь имеет хроническое течение. Обострения (ревматические атаки) возникают после переохлаждения, вирусной инфекции или простуды, эмоционального перенапряжения. Клинические проявления:

• температура имеет волнообразный характер, ознобов не наблюдается;
• боли в области сердца усиливаются после физической нагрузки;
• ноющие, тупые боли в суставах (чаще коленных) без покраснения, с сохраненной подвижностью.

С каждой новой атакой воспаление все более охватывает ткани сердца и клапаны. В тяжелых случаях ревмокардита развивается одышка, мерцательная аритмия, декомпенсация сердечной деятельности.

Диагностика

Заболевший ребенок выглядит бледным, кожные покровы влажные из-за повышенной потливости.

При выслушивании врач может обнаружить мягкий шум еще до формирования порока. Если диагностируется сформировавшийся порок сердца, значит первые атаки ревматизма были пропущены и лечение опоздало.

1. Со стороны сердца наблюдается тахикардия, возможны экстрасистолы.
2. На рентгенограмме имеются расширенные контуры сердечной тени только в тяжелых случаях перикардита.
3. Фонокардиография позволяет графически записать плохо различимые ранние шумы в сердце.
4. В общем анализе крови имеют значение лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, с-реактивный белок, количество сиаловой кислоты, изменение соотношения белковых фракций в сторону увеличения α2-глобулинов.

От чего зависит дальнейшее течение ревмокардита?

Скорость формирования порока сердца зависит от активности ревматического процесса. Предложены 3 степени:

• первая — клиника выражена слабо, состояние пациента не нарушено, в крови СОЭ в пределах нормы или немного ускорена, содержание сиаловой кислоты на верхней границе нормы;
• вторая — симптомы выражены, имеется недостаточность кровообращения 1–2 степени, СОЭ до 30 мм/час, лейкоцитоз до 10000, с-реактивный белок (+++), повышение α-глобулиновых фракций белка, титра ферментов, связанных с гемолитическим стрептококком;
• третья — выраженные симптомы ревмокардита, сочетание с полиартритом, СОЭ более 30 мм/час, высокий уровень сиаловой кислоты и ферментов, изменения на ЭКГ, указывающие на аритмию, кардиосклероз, формирование недостаточности митрального клапана.

Лечение

Терапия направлена на:

• уничтожение гемолитического стрептококка;
• снятие причиненного им воспаления до начала необратимых изменений;
• профилактику и лечение сердечной недостаточности.

Во время обострения пациенту необходим постельный режим.

В питании должно быть достаточно белка, витаминов за счет вареных мясных блюд, овощей и фруктов. Острую пищу и соль рекомендуется ограничить.

В качестве антимикробных препаратов назначают внутримышечно достаточную дозировку антибиотиков пенициллиновой группы, Линкомицин.

Препараты ацетилсалициловой кислоты остаются одним из звеньев комплексного лечения. В настоящее время их применение, также как использование нестероидных противовоспалительных средств, ограничено развитием осложнений в виде желудочных кровотечений.

Кортикостероиды назначаются в трудных случаях.

При сердечной недостаточности используются гликозиды, мочегонные.

Меры профилактики ревмокардита

Главным предупреждением болезни является полное излечение любых инфекционных очагов в организме, хронического тонзиллита, гайморита.

Для пациентов, ранее перенесших ревматическую атаку, имеется установленная программа приема антибактериальных препаратов: в течение 10 лет при отсутствии порока, пожизненно, если порок сформировался.

При любом самочувствии пациенты дважды в год должны приходить на диспансерный осмотр к ревматологу, проходить контрольное обследование и принимать профилактические курсы лечения.

Достаточно контролировать детей могут только близкие родственники. Необходимо правильно пролечивать ангины. Не ограничиваться только народными средствами. Жалобы ребенка на слабость и усталость не должны проходить мимо внимания взрослых.

serdec.ru

Ревматическая болезнь сердца: причины

В группе риска в основном находятся дети среднего школьного возраста и женщины. В то время как стрептококки попадают в организм, начинается выработка иммунных антител, которые усиленно борются с инфекцией. Но сердечные соединительные ткани и сердечная мышца (миокард) содержат молекулярные соединения, очень похожие на стрептококк. Как результат антитела, которые борются с инфекцией (вирусами и бактериями), в то же время поражают здоровые клетки, ткани. Возникают воспалительные процессы, приводящие к патологическим процессам сердечных клапанов: они становятся толще и «склеиваются».

Причинами ревматизма сердца являются:

• болезни сердца;
• генетическая предрасположенность;
• инфекционные токсические заболевания, вызываемые стрептококком;
• вирусные и бактериальные инфекции (особенно перенесенные «на ногах»);
• антисоциальные условия жизни;
• аллергические реакции.

Некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы могут также стать благоприятной почвой для поражения внешних и внутренних оболочек сердца. При наличии таких заболеваний человек должен состоять на учете в кардиологическом диспансере, чтобы вовремя диагностировать ревматизм сердца.

Сердечный ревматизм может возникнуть как осложнение после перенесенных инфекционных заболеваний, особенно при неправильном лечении. Такие болезни, как грипп, ангина, нужно лечить только в стационарных условиях, чтобы избежать сердечного ревматизма.

Очень часто причиной заболевания является генетическая предрасположенность, поэтому если в роду были случаи болезни, следует проходить каждые полгода обследование сердца: УЗИ, рентген, электрокардиограмму — сдавать анализы, чтобы исключить возможность прогрессирования болезни.

Проживание в антисанитарных, антисоциальных условиях также становится частой причиной поражения сердечных оболочек стрептококком.

Из-за таких факторов иммунная система ослаблена, а это прекрасное условие для развития ревматического поражения сердечных оболочек.

Ревматическая болезнь сердца: симптомы

Это заболевание поражает голеностопные, плечевые, локтевые и коленные суставы. На этих местах образуются небольшие опухоли (ревматические узлы). Они не болят, имеют круглую форму, на ощупь плотные и практически неподвижные. Возникновение ревматических узлов характерно для уже прогрессирующего заболевания. В момент заражения человек ощущает общую слабость, быструю утомляемость, потерю аппетита, появляются сильные болевые ощущения в суставах, обильное потоотделение, кожные покровы становятся бледными, может повыситься температура тела. Так как ревматизм вызывает изменение в работе сердца, появляются одышка, режущие и тупые боли с правой стороны грудной клетки, учащаются сердечные ритмы, появляются отеки на нижних конечностях. Если при нажатии пальцем в области голени с внешней стороны остается ямка от пальчика, то это уже говорит о том, что отечность присутствует. Даже выполняя небольшие физические нагрузки, человек начинает сильно кашлять. У некоторых людей отмечаются такие симптомы, как кровотечение из носа. На кожных покровах при ревматизме сердца появляются кольцевые экземы с четкими неровными границами.

Ревматизм сердца начинает проявляться через 7-14 дней после заражения стрептококком (после перенесенных ангины, тонзиллита, фарингита).

В медицинской практике известны случаи, когда болезнь протекает бессимптомно, причем на протяжении длительного времени.

На запущенной стадии ревматизм сердца может проявляться поражением дыхательной, почечной систем.

В том случае, если не проводить лечение болезни, может возникнуть порок сердца или деформация в суставах. Ревматический сердечный порок возникает при рецидивах болезни.

Диагностика ревматизма сердца

Диагностическое обследование (определение болезни) проводится несколькими методиками. С помощью электрокардиограммы выявляется нарушение сердечных ритмов.

Для обнаружения ревматизма сердца также применяют рентгеновский снимок, на котором возможно увидеть, насколько увеличились размеры сердца, определить снижение или увеличение сокращений сердечной мышцы, какие патологические видоизменения произошли в структуре сердечных оболочек, клапанах. Анализы крови, мочи показывают уровень лейкоцитов, повышенное число иммуноглобулинов.

Ревматическая болезнь сердца: лечение

Лечение ревматизма сердца комплексное и проводится только в стационарных условиях.
ди, больные ревматизмом сердца, должны придерживаться во время лечения постельного режима. В рационе не должны присутствовать соленые, копченые, жирные и жареные продукты. Нельзя пить много воды, в рацион включить белковую пищу, калийсодержащие продукты, например, курагу, крупы, картофельные блюда. После лечения человек обязательно становится на учет в поликлинику для дальнейшего наблюдения за ним.

В стационаре для лечения больных применяют антиревматическую, противомикробную терапию. На первом этапе врачи назначают нестероидные противовоспалительные, гормональные препараты.

Противомикробная терапия проводится в течение 2-3 недель. При частых рецидивах ангины врачи рекомендуют удалить миндалины, чтобы инфекция не оседала на них. Второй этап лечения — это восстановление сердечно-сосудистого аппарата.

После лечения рекомендуется посетить санаторий для полной реабилитации организма.

Из народных средств лечения ревматизма сердца можно применять следующие рецепты:

1. Кора крушины — 20 г, листья березы — 80 г, кора ивы — 100 г. Состав настоять в течение 2 часов в кипятке, после процеживания принимать по 100 г 2 раза в день.
2. 50 г желтой акации (ветки) заливаются 100 мл спирта, состав настаивается в течение 5 суток, процеживается и принимается по 1 ч. л. 3 раза в сутки, можно запить водой.
3. 100 г кураги, 100 г изюма, 2 ст. л. меда перемешать и принимать каждый день по 3-4 ст. л. перед едой за 40 минут.

Для профилактики ревматизма сердца можно применять методы закаливания. Правильное питание и обогащение организма всеми необходимыми питательными веществами и витаминами — отличный способ укрепить иммунитет и предупредить ревматизм сердца.

При выявленном заболевании на ранней стадии выздоровление и восстановление сердечно-сосудистой системы происходят в 99% случаев.

Запущенные стадии ревматизма сердца чреваты митральными пороками, поэтому при появлении симптомов следует сразу обратиться к врачу.

1poserdcu.ru

Ревматизм сердца – серьезное хроническое заболевание, при котором воспалительный процесс, начавшийся вследствие инфекционного поражения суставов, охватывает оболочки сердца и влечет за собой дезорганизацию соединительной ткани сердца.

Причины ревматизма сердца

Существует несколько причин развития этого заболевания:

• частые и недолеченные инфекционные заболевания носоглотки (ангина, хронический тонзиллит, хронический фарингит и т.д.);
• инфицирование β-гемолитическим стрептококком группы А;
• перенесенная скарлатина;
• наследственный фактор.

У некоторых людей имеется предрасположенность организма в виде гиперреакции на стрептококковую инфекцию, которая не только вызывает ревматизм, но и выступает причиной его обострений. Существует понятие «семейного» ревматизма сердца, который обуславливается длительным пребыванием в стрептококковом окружении и неблагоприятных бытовых условиях, а также наследуемой полигенной предрасположенности к болезни.

Симптомы ревматизма сердца

Признаки ревматизма сердца проявляются, как правило, через 1 – 2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции. Однако в некоторых случаях заболевание может долго протекать практически не заметно для пациента, прогрессируя медленными темпами.

К наиболее частым проявлениям заболевания относятся:

• общая слабость, утомляемость;
• сильная боль в суставах;
• усиленное потоотделение;
• бледность кожи;
• нарушения ритма сердца;
• носовые кровотечения;
• снижение массы тела;
• отсутствие аппетита;
• одышка;
• повышение температуры тела.

Отдельного внимания стоит такой симптом при ревматизме, как боли в сердце. Эти боли, как правило, носят тянущий, колющий характер и нередко сочетаются с учащенным сердцебиением.

Пороки сердца при ревматизме

Если не начать лечение этого заболевания вовремя, оно может привести к пороку сердца или деформации суставов. Порок сердца – это дефект структуры сердца, приводящий к сбою его нормальной работы. Ревматические пороки сердца зачастую развиваются при повторных ревматических приступах.

Наиболее часто при ревматизме сердца поражается митральный клапан – происходит сужение просвета, или клапан начинает пропускает кровь в неправильном направлении. Несколько реже наблюдаются пороки аортального и других клапанов сердца.

Стоит учитывать, что пороки сердца могут долго не давать симптомов и выявляются лишь при тщательной диагностике.

Лечение ревматизма сердца

Ревматизм сердца требует комплексного лечения в условиях стационара, основными принципами которого являются:

1. Постельный режим – рекомендуется на весь период лечения. Последующее восстановление физической активности должно проходить медленными темпами.
2. Соблюдение диеты: отказ от соли, ограничение жидкости и углеводов, достаточное употребление белка, калийсодержащих продуктов (курага, гречневая каша, картофель и т.д.).
3. Медикаментозная терапия: назначение антибиотиков, противовоспалительных и витаминных препаратов. В некоторых случаях проводится сердечная терапия.
4. Санаторно-курортное лечение – рекомендуется в восстановительный период после лечения и в дальнейшем в качестве поддерживающих мероприятий.

Лечение ревматизма сердца народными средствами

Народная медицина предлагает применять целебные растения для лечения этого заболевания. Приведем несколько рецептов:

1. Столовую ложку сбора из 10 г коры крушины, 40 г листьев березы и 50 г коры ивы залить стаканом кипятка. Настоять в течение часа, процедить и принимать дважды в день по стакану настоя.
2. Приготовить настойку из веточек желтой акации с листьями, залив 30 г сырья 200 г водки. Настаивать в темном месте 10 дней, затем процедить и принимать по 20 капель трижды в день, запивая водой.
3. Принимать натощак сок из половины лимона, разбавленный наполовину горячей водой.

womanadvice.ru

Причины

Причины развития ревматизма сердца связано с β-гемолитическим стрептококком, вызывающим также тонзиллит, фарингит.

К способствующим причинам относят охлаждение организма, молодой возраст, наследственность.

Факторы риска

• Диагноз ревматизм у близких родственников.
• Женский пол
• Возраст 7-15 лет
• Стрептококковая инфекция в анамнезе.

Развитие

Развитие ревматизма сердца происходит, благодаря стрептококку, синтезирующему токсин, тропный к тканям сердца. В соединительной ткани кровеносной системы развивается воспаление, а потом включается синтез антител к сердечной мышце — миокарду. Антитела в крови к собственным тканям начинают вырабатываться потому, что у стрептококка и миокарда есть схожие антигены.

В основе ревматизма сердца лежат два процесса:

1. Иммунное воспаление – причина нарушения структуры соединительной ткани кровеносной системы.
2. Неспецифическое воспаление.

Фазы ревматизма сердца:

• Активная.
• Неактивная.

Симптомы

Начинается ревматизм сердца у детей в детстве и связан он со стрептококковой ангиной. Через 10-12 дней после инфицирования, проявляется первая атака болезни.

Варианты течения заболевания:

• Острое – ярко начинается и быстро завершается. Первая атака развивается на протяжении 2-3 месяцев.

Характеризуется высокой температурой, значительными лабораторными сдвигами. В процесс вовлекаются сердце, кожа, суставы, ЦНС, лёгкие. При адекватной терапии, симптомы заболевания быстро проходят.

• Подострое – растянутое начало заболевания. Симптомы развиваются 3-6 месяцев.

Умеренная выраженность процесса, не характерно вовлечение различных органов. Часто главным проявлением является тяжёлый кардит сердца.

• Затяжное – развитие болезни постепенное, симптомы ревматизма сердца проявляются на протяжении более 6 месяцев

Такое течение характерно для возвратного ревматизма, поражается преимущественно сердце. Эффект от лечения не выражен.

• Латентное – признаки сердечного ревматизма не выявляются.

Диагностировать латентный ревматизм можно только по факту приобретённого порока сердца. В этот период повышается СОЭ, нарастают антистрептолизин — О (АСЛ-О), антистрептокиназа (АСК).

Второй период проявляется поражением одного или нескольких органов: ревмокардит, полиартрит, поражением лёгких, плевры, почек, кожи, нейроревматизм.

Ревмокардит

Поражение сердца при ревматизме называется ревмокардитом или ревматизмом сердца. Чаще встречается вовлечение в процесс миокарда с эндокардом. Реже к ним присоединяется перикард.

• Для диффузного миокардита характерны одышка, учащенное сердцебиение, чувство «перебоев» в работе сердца, боль в проекции сердца, кашель. В тяжёлых случаях развивается острая левожелудочковая недостаточность сердца.

Состояние пациента тяжёлое: дыхание становится нормальным только в положении сидя или стоя, увеличен живот, кожа становится синюшной, отёки на ногах.

При осмотре выявляется частый пульс у человека. При аускультации сердца – тоны глухие, аритмичные, при прослушивании лёгких могут быть выявлены хрипы в нижних отделах, говорящие о застое по малому кругу кровообращения. При осмотре живота выявляется увеличенная болезненная печень, что говорит о застое по большому кругу кровообращения. В брюшной полости может скапливаться жидкость – развивается асцит.

• Очаговый миокардит сердца, проявляющийся неспецифическими симптомами болезненности в проекции сердечной мышцы и редкими перебоями в его работе. Состояние больного сохраняется удовлетворительным.
• При ревматическом эндокардите специфических признаков развития заболевания нет. Потливость, хроническая усталость, повышенная температура, развитие тромбоэмболического синдрома, характеризующегося образованием тромбов в артериях большого круга кровообращения. О перенесённом эндокардите свидетельствует сформировавшийся порок сердца.
• Возвратный ревмокардит — повторное возникновение симптомов ревмокардита. Отличительная особенность – возвращение заболевания происходит в сердце с пороком, поэтому клинические проявления тяжелее. Течение болезни затяжное, возникает мерцательная аритмия, отёки ног, передней брюшной стенки, асцит, хрипы в лёгких.

Выделяют ревмокардит по степени тяжести:

• Выраженный при диффузном воспалении стенки сердца.
• Умеренно выраженный – несколько очагов поражения сердца.
• Слабо выраженный – один очаг в сердце.

Ревматический полиартрит

Ревматический полиартрит характеризуется болезненностью крупных и средних симметричных суставов, их отёком, покраснением кожи над поражёнными суставами, двигательная активность которых ограничена. Болезненность хорошо купируется нестероидными противовоспалительными препаратами. Часто поражение суставов происходит вместе с патологией сердца.

Ревматизм кожи

На коже туловища и голеней появляются высыпания в виде колец называемые кольцевидная эритема. Также появляются безболезненные плотные узелки, расположенные обычно на внешней стороне локтевых, коленных суставов.

У детей

Острое и подострый ревматизм сердца у детей встречается чаще. Развиваются кардит, полиартрит, поражение кожи, нервной системы.

В школьном возрасте чаще болеют девочки, течение болезни становится затяжным, формируется порок сердца.

18-21 год

Остро, с полиартрита и высокой температуры, развивается ревмокардит у ребенка в возрасте 18-21 года. Заканчивается полным выздоровлением или митральной недостаточностью.

У взрослых

Основное проявление болезни у взрослых – ревматизм сердца с последующим формированием порока. Полиартрит крупных суставов. Больше встречается латентное течение заболевания.

Диагностика

Диагностика основывается на жалобах и клинических проявлениях заболевания, выявляющиеся при опросе и осмотре пациента.

План обследования:

• Общеклинические анализы крови, мочи;
• Биохимический анализ крови: кроме основных показателей, определяются С-реактивный протеин, серомукоид.
• Исследование крови на АСЛ-О, АСК;
• Посев флоры из зева;
• ЭКГ сердца;
• Эхо-КГ;
• Доплерография сосудов;
• Рентгенологические методы.

Лечение ревматизма сердца

• Режим. При поражении сердца рекомендуют строгий постельный режим на 15-30 дней. При поражении суставов или нервной системы, режим менее строгий: пациенту можно вставать. Расширение режима проводят, ориентируясь на улучшение самочувствия и лабораторных тестов пациента.
• Принципы диеты: ограничение соли, достаточное количество белка, витамина С и калия, который особенно необходим при ревматизме сердца. Ограничить потребление легко усваиваемых углеводов и воды.
• Терапия антибиотиком пенициллином, в частности его продлённой формой – бициллином-5. Начинать лечение сердечного ревматизма нужно с обязательной кожной пробы, чтобы избежать возникновение тяжёлых аллергических реакций. Если у человека развилась на пенициллин реакция, его заменяют на эритромицин.
• Необходимо остановить воспалительный процесс. Нестероидные противовоспалительные препараты используют для лечения ревмокардита лёгкой и средней степени тяжести, а также полиартрита (индометацин, вольтарен). Глюкокортикостероиды назначают при тяжёлом и угрожающем жизни течении ревмокардита (преднизолон).
• Метаболическое лечение. Что это такое? Это назначение препаратов, улучшающих обменные процессы в миокарде (рибоксин, кокарбоксилаза).
• Симптоматическая терапия: диуретики при отёках, антиаритмические препараты при развитии аритмии, дофамин при снижении сократительной функции сердца.
• Санаторное лечение.

Профилактика

Профилактика ревматизма сердца у детей и взрослых проводится в несколько этапов.

Первичная:

• Предупреждение развития острых заболеваний верхних дыхательных путей. Активный образ жизни, закаливание, сбалансированное правильное питание, организация режима дня, сна и бодрствования. Своевременное обращение к врачу, назначение антибиотика, отказ от самолечения.

Вторичная:

• Проводится у пациентов, перенёсших заболевание и заключается в регулярном введении антибиотика для предотвращения рецидивов.
• Существует закономерность – чем младше был ребёнок, когда развилась первая атака ревматизма, тем вероятность возврата патологии выше.
• Пациентам, не перенёсшим ревмокардит, вторичную профилактику проводят на протяжении последующих 5 лет.
• Если было поражение сердца – до момента исполнения 25 лет.
• При сформированном пороке сердца – длительная профилактика.

Очень многое зависит о правильности и своевременности поставленного диагноза. Прогноз благоприятен, если ревматизм сердца выявили на раннем этапе, когда можно избежать развития порока сердца.

sostavkrovi.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Хроническая сердечная недостаточность это Дкмп диагноз Аневризма мпп что это Миокардиопатия что это такое Шум в сердце у новорожденного причины Артериальная гипертензия степени Трехстворчатый клапан Аномальная хорда левого желудочка