Ишемическая болезнь сердца классификация

ИБС занимает прочные лидирующие позиции среди наиболее распространенных патологий сердца, часто приводит к частичной или полной утрате трудоспособности и стала социальной проблемой для многих развитых стран мира. Насыщенный ритм жизни, постоянные стрессовые ситуации, адинамия, нерациональное питание с потреблением большого количества жиров, – все эти причины приводят к стойкому росту количества людей, страдающих от этой тяжелой болезни.

Под термином «ишемическая болезнь сердца» объединяется целая группа острых и хронических состояний, которые вызываются недостаточным снабжением миокарда кислородом вследствие сужения или закупорки коронарных сосудов. Такое кислородное голодание мышечных волокон приводит к нарушению в функционировании сердца, изменению гемодинамики и стойким структурным изменениям в сердечной мышце.

Наиболее часто это заболевание провоцируется атеросклерозом коронарных артерий, при котором внутренняя стенка сосудов покрывается жировыми отложениями (атеросклеротическими бляшками). В дальнейшем эти отложения затвердевают, и сосудистый просвет сужается или становится непроходимым, нарушая нормальную доставку крови к волокнам миокарда. Из данной статьи вы узнаете о видах ишемической болезни сердца, о принципах диагностики и лечения данной патологии, о симптомах и о том, что нужно знать пациентам кардиолога.


Виды ИБС


В настоящее время, благодаря расширению диагностических возможностей, кардиологи выделяют такие клинические формы ИБС:

  • первичная остановка сердца (внезапная коронарная смерть);
  • стенокардия напряжения и спонтанная стенокардия;
  • инфаркт миокарда;
  • постинфарктный кардиосклероз;
  • недостаточность кровообращения;
  • нарушения ритма сердца (аритмии);
  • безболевая ишемия сердечной мышцы;
  • дистальная (микроваскулярная) ИБС;
  • новые ишемические синдромы (гибернация, оглушенность, метаболическая адаптация миокарда).

Вышеописанная классификация ИБС относится к системе Международной классификации болезней X.


Причины

В 90% случаев ИБС провоцируется сужением просвета коронарных артерий, вызванного атеросклеротическими изменениями стенок сосудов. Помимо этого, нарушения в соответствии коронарного кровотока и метаболических потребностей сердечной мышцы могут быть следствием:

  • спазма малоизмененных или неизмененных коронарных сосудов;
  • склонности к тромбообразованию из-за нарушений свертывающей системы крови;
  • нарушения микроциркуляции в коронарных сосудах.

Факторами риска к развитию таких этиологических причин ИБС могут становиться:

  • возраст старше 40-50 лет;
  • курение;
  • наследственность;
  • артериальная гипертония;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • повышение показателей общего холестерина плазмы (более 240 мг/дл) и холестерина ЛПНП (более 160 мг/дл);
  • гиподинамия;
  • частые стрессы;
  • нерациональное питание;
  • хронические интоксикации (алкоголизм, работа на токсичных предприятиях).

Симптомы

В большинстве случаев ИБС диагностируется уже на той стадии, когда у больного появились ее характерные признаки. Это заболевание развивается медленно и постепенно, а его первые симптомы дают о себе знать при сужении просвета коронарной артерии на 70%.

Чаще всего ИБС начинает проявлять себя симптомами стенокардии напряжения:

  • чувство дискомфорта или боль в груди, появляющиеся после физической, умственной или психоэмоциональной нагрузки;
  • длительность болевого синдрома составляет не более 10-15 минут;
  • боль вызывает чувство беспокойства или страха смерти;
  • боль может давать иррадиацию в левую (иногда в правую) половину тела: руку, шею, лопатку, нижнюю челюсть и т. п.
  • во время приступа у больного могут наблюдаться: одышка, резкое чувство нехватки кислорода, тахикардия, повышение артериального давления, тошнота, повышенное потоотделение, аритмия;
  • боль может исчезать самостоятельно (после прекращения нагрузки) или после приема Нитроглицерина.

В некоторых случаях стенокардия может проявлять себя атипичными симптомами: протекать без боли, проявлять себя только одышкой или аритмией, болями в области верхней части живота, резким снижением артериального давления.

С течением времени и при отсутствии лечения ИБС прогрессирует, и вышеописанные симптомы могут появляться при значительно меньшей интенсивности нагрузки или в состоянии покоя. У больного наблюдается учащение приступов, они становятся более интенсивными и длительными. Такое развитие ИБС может приводить к инфаркту миокарда (в 60% случаев он впервые происходит после длительного стенокардического приступа), сердечной недостаточности или внезапной коронарной смерти.

Диагностика

Постановка диагноза при подозрении на ИБС начинается с подробной консультации кардиолога. Врач, после выслушивания жалоб пациента, обязательно задает вопросы об истории появления первых признаков ишемии миокарда, их характере, внутренних ощущениях больного. Также собирается анамнез о перенесенных ранее заболеваниях, семейном анамнезе и принимаемых лекарственных препаратах.

После опроса пациента кардиолог проводит:


  • измерение пульса и артериального давления;
  • прослушивание сердца при помощи стетоскопа;
  • выстукивание границ сердца и печени;
  • общий осмотр для выявления отеков, изменений состояния кожи, наличия пульсаций вен и др.

Исходя из полученных данных, пациенту могут назначаться такие дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования:

  • ЭКГ (на начальных стадиях заболевания может рекомендоваться ЭКГ с нагрузочными или фармакологическими пробами);
  • Холтеровское ЭКГ (суточный мониторинг);
  • фонокардиография;
  • рентгенография;
  • биохимический и клинический анализ крови;
  • Эхо-КГ;
  • сцинтиграфия миокарда;
  • чрезпищеводная электрокардиостимуляция;
  • коронарография;
  • катетеризация сердца и крупных сосудов;
  • магнитно–резонансная коронарная ангиография.

Объем диагностического обследования определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от степени выраженности симптомов.

Лечение

Лечение ИБС всегда комплексное и может назначаться только после всесторонней диагностики и определения степени выраженности ишемии миокарда и повреждения коронарных сосудов. Это могут быть консервативные (назначение лекарственных препаратов, диеты, ЛФК, санаторно-курортного лечения) или хирургические методики.


Необходимость госпитализации больного с ИБС определяется индивидуально в зависимости от тяжести его состояния. При первых же признаках нарушения коронарного кровообращения пациенту рекомендуется отказ от вредных привычек и соблюдение определенных правил рационального питания. При составлении своего ежедневного рациона больной с ИБС должен придерживаться следующих принципов:

  • уменьшение количества продуктов, содержащих животные жиры;
  • отказ или резкое ограничение количества потребляемой поваренной соли;
  • увеличение количества растительной клетчатки;
  • введение в рацион растительных масел.

Во время обострения болезни больному рекомендуется соблюдение специальной лечебной диеты.

Лекарственная терапия при различных формах ИБС направлена на предупреждение приступов стенокардии и может включать в себя различные антиангиальные препараты. В схему лечения могут включать такие группы лекарственных средств:

  1. Органические нитраты (Нитроглицерин, Нитросорбит, Нитролингвал, Изокет и др.). Данные средства применяются непосредственно при приступе кардиалгии и способствуют расширению просвета коронарных артерий.
  2. Бета-адреноблокаторы (Атенолол, Метопропол). Эти препараты способствуют устранению тахикардии и уменьшают потребность миокарда в кислороде.
  3. Виды ишемической болезни сердца ИБС симптомы принципы диагностики и леченияАнтагононисты кальция (Нифедипин, Верампил). Эти средства способствуют снижению артериального давления и повышают устойчивость миокарда к физическим нагрузкам.

  4. Антиагреганты и прямые антикоагулянты (Аспирин, Кардиомагнил, Стрептокиназа, Гепарин). Данные препараты способствуют разжижению крови, улучшают проходимость коронарных сосудов и применяются для профилактики тромбообразования и тромбозов.

При начальных стадиях ИБС медикаментозная терапия способна существенно улучшать состояние здоровья. Соблюдение рекомендаций врача и постоянное диспансерное наблюдение во многих случаях может предупреждать прогрессирование заболевания и развитие тяжелых осложнений.

При малой эффективности консервативного лечения и масштабном поражении миокарда и коронарных артерий больному с ИБС может рекомендоваться выполнение хирургической операции. Решение о тактике вмешательства всегда подбирается индивидуально. Для устранения зоны ишемии миокарда могут проводиться такие виды хирургических операций:

  • ангиопластика коронарного сосуда со стентированием: данная методика направлена на восстановление проходимости коронарного сосуда при помощи введения в его пораженный участок специального стента (сетчатой металлической трубочки);

  • аорто-коронарное шунтирование: этот метод позволяет создавать обходной путь для поступления крови в зону ишемии миокарда, для этого в качестве шунта могут применяться участки собственных вен больного или внутренняя грудная артерия;
  • трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда: эта операция может выполняться при невозможности выполнения аорто-коронарного шунтирования, в процессе вмешательства врач при помощи лазера создает в поврежденном участке миокарда множество тончайших каналов, которые могут наполняться кровью из левого желудочка.

В большинстве случаев хирургическое лечение существенно улучшает качество жизни больного с ИБС и снижает риск развития инфаркта миокарда, инвалидизации и летального исхода.Виды ишемической болезни сердца ИБС симптомы принципы диагностики и лечения

Обучающий фильм на тему «Ишемическая болезнь сердца»

 

 

doctor-cardiologist.ru

  1. Аулик И. В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте. — М., 1979. — 192 с.
  2. Алексанянц Г. Д. Спортивная морфология. Учебное пособие. — Советский спорт, 2005. — 21 с.

  3. Аносов И. П., Хоматов В. А. Анатомия человека в схемах. Советский спорт. Учебник. — К.: Высшая шк., 2002. — 191 с.
  4. Бабушкина Г. В., Картелишев А. В. Ишемическая болезнь сердца // Низкоинтенсивная лазерная терапия. — М.:Фирма «Техника». — С. 492—526
  5. Бабушкина Г. В., Картелишев А. В. Применение комбинированной лазерной терапии при ишемической болезни сердца // V11 международная научно- практическая конференция по квантовой медицине. — М.- декабрь 2001 г., с. 83-85
  6. Боголюбов В. М., Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия. Учебник для студентов мед. вузов. — М.: Медицина, 1999. — 430 с.
  7. Булич Э. Г., Муравов И. В. Здоровье человека.- Олимпийская литература, 2003.- 12 — 14 с.
  8. Бернштейн Н. А. — Очерки по физиологии движений и физиологии активности. — М.: Медицина, 1966. — 349 с.
  9. Волков Л. В. — Теория и методика детского и юношеского спорта, — Олимпийская литература, 2002. — 293 с.
  10. Гасилин В. С., Куликова Н. М. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда. — М.: Медицина, 1984. — 174 с.
  11. Геселевич В. А. Актуальные вопросы спортивной медицины. — Советский спорт, 2004.- 12 — 14 c.
  12. Гогин Е. Е. Гипертоническая болезнь. — М.: Известие, 1997.- 400 с.
  13. Гусев Л. И., Барскова Т. Ю. Квантовая терапия в кардиологии и ангиологии / Методическое пособие для врачей — М.: ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», 2006 — Рус. — 31 с.

  14. Донской Д. Д. Биомеханика с основами спортивной техники. — М., 1971. — 288 с.
  15. Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике. — интернет сайт www.mif-ua.com, — 2003.
  16. Епифанова В. А. Лечебная физическая культура: Справочник // — М.: Медицина, 1987. — 528 с.
  17. Зациорский В. М., Арунин А. С., Селуянов В. Н. Биомеханика двигательного аппарата человека. — М., 1981. — 144 с.
  18. Иньков А. Н. ИБС. — Ростов н/д: Феникс, 2000. — 96 с.
  19. Ильинский Б. В. — ИБС и наследственность. — Л.: Медицина, 1985. — 176 с.
  20. Молчанов Н. С. Предупреждение заболеваний сердца. — М.: «Знание», 1970. — 95 с.
  21. Оганов Р. Г. Берегите сердце. — М.: Медицина, 1979. — 56 с.
  22. Оганов Р. Г., Чазова Л. В. Гигиена и санитария. — 1992. — № 4 — с.39-45
  23. Оганов Р. Г. Профилактика ССЗ в работе врача общей практики. — статья www.zdorove.ru, — 2005.
  24. Оганов. Р. Г., Профилактическая кардиология: успехи, неудач, перспективы. Кардиология. — 1996. — 4-8 с.
  25. Поллок М. Л. Шмидт Д. Х. — Заболевания сердца и реабилитация. — Киев. Олимпийская литература, 2000. — 408 с.

  26. Паффенбаргер Р. С. — Здоровый образ жизни. — Олимпийская литература, 1999. — 319 с.
  27. Ромоданов А. П. Нейрохирургия. — М.: Медицина, 1982.
  28. Результаты Фремингемского исследования. Интернет сайт Национального сердечного института (США). — www.nhlbi.nih.gov/about/framingham, 1998.
  29. Рекомендации Европейского кардиологического общества, Европейского общества по изучению атеросклероза, Европейского общества по изучению гипертонии. Профилактика ИБС в Клинической практике. — интернет сайт www.nedug.ru, 2004.
  30. Сомохвалова Л. А. Научно-методическая конференция VIII-я по проблемам ФВиС медицины на севере. — Архангельск. 1986.- 153—154 с.
  31. Санитарные нормы допустимого шума создаваемого изделиями медицинской техники в помещениях лечебно-профилактических учреждений. — интернет-архив www.reciep.ru.
  32. Улащик В. С. Введение и теоретические основы физической терапии. — Минск: Наука и техника, 1981
  33. Физиология движений // Под ред. М. А. Алексеева, В. С. Гурфинкеля, П. Г. Костюка и др. — Л., 1976. — 376 с.

ru.wikipedia.org

9

ВОЕНН0-МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ПОГРАНИЧНОЙ СЛУЖБЫ ПРИ НИЖЕГОРОДСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

кафедра внутренних болезней с курсом неотложной педиатрии

Гриф №__

Экземпляр___

«Утверждаю»

Начальник кафедры

внутренних болезней

профессор, п/полковник м/с

Алексеева О. П.

Л Е К Ц И Я

кандидата медицинских наук, доцента

Шаленковой М.А.

Тема №___: «Ишемическая болезнь сердца.»

Для слушателей сертификационных циклов

общего усовершенствования по терапии (4 месяца)

и первичной специализации по терапии (5 месяцев)

Обсуждено на заседании

кафедры

«___»____________1998 г.

Протокол №__

Нижний Новгород, 1998 г.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.

  1. Введение. 5 мин

  2. Этиология, патогенез и классификация стенокардии 10 мин

  3. Классификация ИБС 10 мин

  4. Клиника стабильной стенокардии 15 мин

  5. Диагностика и дифференциальная диагностика 45 мин

  6. Заключение. 5 мин

Время ( итого) 90 мин

Учебно-материальное обеспечение:

Проектор “Оверхет”,

таблицы и схемы (№№ 1 — 6),

проспекты лекарственных препаратов.

Литература:

  1. Болезни сердца и сосудов. Под ред. Е. И. Чазова — М.: Медицина, 1992. — Т. 2.

  2. ВерткинА.Л., МартынорвИ.В., ГасилинВ.С.и др. Безболевая ишемия миокарда.- 1995.,Тетрафарм, Москва., 103 С.

  3. Волков В.С., Поздняков Ю.М. Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях — 1995., Изд-во “Культура”, Москва . 176 С.

  4. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия — М.Медицина,1987 -240 с.

  5. Матусова А.П., Боровков Н.Н. Практическая кардиология. — Нижний Новгород: Издательство НГМА, 1997. 150 С.

  6. Матусова А.П. Боровков Н.Н. Ведение больных стенокардией в повседневной практике: Учебно-методическое пособие для студентов ст. курсов и врачей интернов — Нижний Новгород: Нижегородский мединститут, 1992 — 63 с.

  7. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. Под ред. Е.И. Чазова М.: Медицина, 1987 — 987 с.

  8. Фомина И.Г. Неотложная терапия в кардиологии. — М. Медицина, 1997.- 256 С.

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ

Введение

Стенокардия — это заболевание, сущность которого состоит в развитии повторных эпизодов миокарда, сопровождающихся специфическими признаками торакальных болей. Стенокардия является одним из вариантов клинического течения ИБС ( Таблица 1 — определение ИБС)

Таблица 1.

Определение ИБС.

ИБС — это острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий (ВОЗ 1979).

История изучения стенокардии связана с именем английского ученого Гебердена (Heberden), который в 1772 году опубликовал классическое описание приступа болей в грудной клетке, назвав его “грудная жаба” (angina pectoris). В 1779 году Перри (Perry) обнаружил зависимость стенокардии от поражения коронарных артерий. Значительный прогресс в изучении стенокардии произошел за последние 30 — 35 лет. В это время были разработаны и усовершенствованы высокоточные методы диагностики, включая электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, радиоизотопное исследование сердца, коронарографию.

Существует несколько форм стенокардии (Таблица 2 — классификация ИБС) :

1. Стабильная стенокардия;

2. Нестабильная стенокардия;

3. Вариантная стенокардия (спонтанная стенокардия Принцметалла); 4. Х — синдром (микроваскулярная стенокардия).

Таблица 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

(комитет экспертов ВОЗ, 1979, в модификации КНЦ РМАН)

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия.

2. 1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия I — IV КФК.

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение ритма сердца (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность ( с указанием стадии).

Стабильная стенокардия (СС) — основная форма хронической ИБС. Нарушение снабжения мышцы сердца кислородом при СС обусловлено несоответствием между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Это несоответствие возникает вследствие:

  • атеросклероза коронарных артерий;

  • спазма неизмененных коронарных артерий;

  • изменения эндотелия коронарных артерий;

  • нарушения микроциркуляции;

  • повышения активности свертывающей системы крови.

Стабильная стенокардия развивается при сужении просвета хотя бы в одной коронарной артерии (КА) не менее, чем на 70 — 80%. Морфологической основой стеноза КА является атеросклеротическая бляшка. Наиболее частыми местами сужения КА являются: участки деления главного ствола левой КА, левой передней нисходящей, диагональной КА, изгиба правой КА. Процесс сужения КА происходит достаточно медленно, поэтому на значительном временном отрезке (месяцы, годы) степень сужения КА остается стационарной — так называемый “фиксированный стеноз” КА. Развивающиеся коллатерали и анастамозы не обеспечивают кровоснабжение в бассейне пораженной КА.

В миокарде в начальных стадиях стенокардии признаки ишемии обнаруживаются только во время ее приступов. При длительной стенокардии в миокарде выявляются признаки фиброза, часто рубцовые постинфарктные изменения, а также гипертрофия в непораженных областях преимущественно левого желудочка.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СС.

Клиническая диагностика СС основана в первую очередь на характерной картине приступа:

  1. Локализация болей в центральной части грудной клетки, за грудиной, в эпигастрии, в области шеи.

  2. Иррадиация боли в область левой лопатки, спины, рук.

  3. Боль ощущается как сдавление, сжатие, жжение.

  4. Типичные условия возникновения — при ходьбе, особенно в гору, утром после еды, в ветреную и морозную погоду.

  5. Условия прекращения боли — остановка движения, прием нитроглицерина.

  6. Длительность боли от 2 до 5 — 10 минут.

При выраженных формах стенокардии диагноз ставится при выявлении 4-5 из указанных 6 признаков — он высоко достоверен. Однако в ранних стадиях болезни приступ может быть нетипичен. Очень важно, что больные при этом часто не считают свои ощущения болями. В таких случаях требуется проводить дифференциальный диагноз стенокардии с другими заболеваниями, послужившими причиной грудного болевого синдрома. К ним относятся: поражение нервно мышечного и суставного аппарата грудной клетки (невралгии, невриты, остеохондрозы, миозиты), воспаления плевры и перикарда, заболевания средостенья, заболевания пищевода, нейроциркуляторная дистония.

Таблица 3.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГРУДНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Характер патологии

Признаки

Стабильная

стенокардия

Нервно-мышечные

поражения

Плевро-

перикардиты

Локализация боли

Центральная загру-

динная

Соответственно

месту поражения

слева

Слева от грудины,

соответственно области поражения

Характер болей

Ощущение сжатия,

сдавливания,

жжения

Тупые, острые

Острые, колющие

Длительность боли

От 2-5 до 10 мин,

приступообразные

Длительные, часто

постоянные

Секундные и

длительные

Условия возникновения боли

Ходьба в гору,

после еды, на

холоде

Смещение грудной

клетки, изменение

положения тела

Дыхание, кашель,

изменение положения тела

Пальпаторная болезненность в области локализации болей

Нет

Есть

Непостоянно

Условия прекращения боли

Остановка движения, прием нитроглицерина

Покой, тепло, анальгетики

Прием анальгетиков

Ишемические изменения на ЭКГ

Есть

Нет

Нет

Современная диагностика стенокардии дополняется инструментальными методиками. Наиболее важным является электрокардиография. Сдвиги ЭКГ касаются конечной части желудочкового комплекса в виде снижения сегмента ST и выявляются чаще в левых грудных отведениях (V5 — V6). Общепринятыми критериями изменениями ЭКГ по международному “Минесотскому” коду к ишемическим относятся: горизонтальное снижение сегмента ST на 1 мм и более, инверсия зубца Т при его симметричной форме или высокой амплитуде. Необходимо помнить, что описанные изменения конечной части желудочкового комплекса не могут считаться достоверными признаками ИБС, если у больного имеется длительная высокая артериальная гипертензия или аортальный порок сердца, когда выявляются аналогичные изменения ЭКГ. Кроме того, в покое ишемические изменения ЭКГ выявляются только у тяжелых больных ИБС. Поэтому для диагностики стенокардии широко применяют нагрузочные пробы. Наиболее распространенной является проба с физической нагрузкой на тредмиле или на велоэргометре. При этом оценивается появление ишемических изменений на ЭКГ (рис. 1)

Изменения сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой являются наиболее информативными для диагностики ИБС.

Сегмент ST начинается в точке пересечения восходящего колена зубца S c cегментом ST (точка j — junction). При отсутствии зубца S, точка j находится на пересечении нисходящего колена зубца R с сегментом ST. При наличии комплекса QS точка j располагается на пересечении QS с сегментом ST (рис. 1).

Смещение ST измеряется относительно изоэлектрической линии. При исходном смещении ST, его дальнейшие изменения оцениваются по исходному состоянию.

Патологической динамикой смещения сегмента считают смещение точки j от исходного состояния не менее, чем на 0,1 мВ или на 1 мм.

Направление смещения сегмента ST может быть горизонтальным, косонисходящим, косовосходящим (быстрым или медленным) ST- slope Точка i (ishemia) отстает от точки j на 0,08 с., высота h( расстояние от изолинии до точки i) — главнейший результирующий показатель функциональной проб.

Рис. 1. Депрессия сегмента ST при физической нагрузке:

а) Горизонтальное смещение сегмента ST ниже изолинии оценивается в точке i (ishaemia);

б). Косовосходящая депрессия сегмента ST. При этом варианте диагностической считается депрессия сегмента ST в случае, если отрезок QХ более 50% от QT или длительность смещения не менее 0,08 с.

Кроме проб с физической нагрузкой используются лекарственные диагностические пробы с дипиридамолом. Контролем служит появление ишемических изменений на ЭКГ в следствии синдрома обкрадывания. В клиниках оснащенных современным оборудованием, появление ишемии при пробах с физической нагрузкой, лекарственных пробах оценивается не только по данным ЭКГ, но и по данным ЭХО кардиоскопии с стресс ЭХОКГ. Визуализация очагов ишемии миокарда может оцениваться с помощью радионуклидных методов.

Чувствительность и специфичность нагрузочных проб примерно 70 — 80 %. Поэтому в комплексной диагностике ИБС используется метод холтеровского мониторирования ЭКГ, который дает возможность длительной записи ЭКГ в реальных условиях жизнедеятельности больного. При этом выявляются ишемические изменения ЭКГ. Следует отметить, что благодаря использованию метода холтеровского мониторирования стало возможным выявлять участки безболевой ишемии миокарда, когда выявляются ишемические изменения ЭКГ при отсутствии болей. Эти изменения так же относятся к ИБС.

Золотым стандартом диагностики коронарного атеросклероза является коронароангиография, часто с вентрикулографией ( рис. 2). При этом контрастное вещество вводится через катетер в устье КА . На рисунке хорошо виден стеноз ствола левой коронарной артерии с постстенотическим расширением у больного со стабильной стенокардией.

Стабильное течение стенокардии может прерываться развитием нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда.

Для определения индивидуальной лечебной тактики и решения вопросов трудоспособности больных стабильной стенокардией разделяют на 4 клинико-функциональных класса (КФК). КФК определяются по клинической симптоматике, данным инструментальных исследований, коронарографии.

Больные I КФК имеют редкие приступы стенокардии. Они вызываются необычно большими нагрузками. ЭКГ покоя в норме. Часто больные могут достичь субмаксимального уровня нагрузки. Ишемические повреждения миокарда не обнаруживаются. Трудоспособность сохранена. При коронарографии выявляется обычно однососудистое поражение.

КФК II характеризуется стенокардией напряжения. Приступ развивается при обычных нагрузках. ЭКГ покоя чаще в норме (встречаются рубцовые изменения), порог при ВЭМ ниже субмаксимального уровня. Ишемия определяется обычно при нагрузке. При ЭКГ — мониторировании часто выявляется латентная ишемия, экстрасистолия. На коронароангиограммах — поражение 2 — 3 артерий. При УЗИ сердца видны нарушения сократимости, растяжимости его желудочков. Трудоспособность больных снижена. Часты сезонные ухудшения течения болезни, особенно в холодное время года.

Больные III КФК отличаются повторяющимися в течение суток приступами стенокардии напряжения. Возможна и спастическая (спонтанная) стенокардия. У них резко ограничен коронарный резерв. Максимальная скорость ходьбы 3 км,час и менее на протяжении 500 — 1000 метров. Ходьба в ветреную, холодную погоду, после еды, как правило, вызывает приступы стенокардии. ЭКГ покоя чаще изменена. Характерен низкий порок ВЭМ. Многим больным выполнение ВЭМ недоступно. У ряда больных на ЭКГ выявляются рубцовые изменения миокарда. Часто регистрируются различные аритмии. При СКГ выявляются поражения 2-3 артерий.

Больные IV КФК характеризуется тяжестью больных. При небольших нагрузках и в покое наблюдаются многократные приступы стенокардии. Недостаточность кровообращения не ниже II -III стадии. Нередко приступы стенокардии сочетаются с сердечной астмой. При объективном обследовании определяются: кардиомегалия. тяжелые нарушения ритма и проводимости. На ЭКГ постоянны признаки ишемии миокарда, рубцовые изменения. На УЗИ — резкое снижение контрактильности миокарда, фракция выброса падает до 30%. При СКГ определяются множественные стенозы КА.

Следует отметить отдельно так называемую микроваскулярную стенокардию или синдром Х. Эта форма заболевания характеризуется типичными стенокардитическими болями, ишемическими изменениями на ЭКГ, в том числе и при проведении нагрузочных проб, изменениями при ЭХО КГ, но при СКГ у них не выявляются стенозы КА, у ряда больных определяется только задержка эвакуации контраста. У таких больных прогноз более благоприятен, однако они с трудом поддаются на лечение.

Лечение.

Наиболее патогенетически оправданным при стабильной стенокардии является реваскуляризация миокарда и восстановление его функции. В настоящее время это возможно только при хирургическом лечении — аорто-коронарном шунтировании. Этот метод широко применяется во всем мире, однако, он так же не является панацеей, так как сохраняется возможность прогрессирования атеросклероза, при периферических стенозах такая операция неэффективна. Противопоказанием к операции служит выраженная сердечная недостаточность, тяжесть сопутствующих заболеваний .

Поэтому в настоящее время консервативное лечение имеет большое значение. Задачи терапии представлены на таблице 4.

Задачи терапии:

  • восстановление равновесия между потребностью и доставкой миокарда

  • коррекция ишемии миокарда

  • повышение толерантности к физической нагрузке

  • сохранение трудоспособности больных

  • улучшение качества жизни больных

  • улучшение прогноза заболевания

Для успешного решения этих задач должен быть хороший контакт пациента и врача. В первую очередь, пациент должен быть обучен правильному поведению и образу жизни.

Учитывая факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза, следует бороться за снижение избыточного веса у больного, отказ от курения, контролировать АД, уровень липидов крови. При наличии сопутствующего сахарного диабета — добиваться его полной компенсации. Больной в первую очередь должен быть обучен предупреждать развитие приступов стенокардии. Режим больного должен обеспечить защиту от пороговых нагрузок, при невысоких КФК — проводится тренирующая терапия.

Медикаментозная терапия при стабильной стенокардии включает

Таблица 5

Антиангинальные препараты

  • НИТРАТЫ

  • b — БЛОКАТОРЫ

  • АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

    Антиагреганты

  • АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА

    Гиполипидемические препараты

  • СТАТИНЫ

  • ПРЕПАРАТЫ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ

  • ФИБРАТЫ

    Нитраты.

    Впервые нитраты для лечения стенокардии были применены еще в 19 веке. В 1867 году Brunton применил ингаляцию амилнитрита, а 1879 году Murrel — нитроглицерин (НТГ).

    Действие НТГ на коронарное и системное кровообращение многообразно. Основные механизмы при стенокардии — уменьшение венозного притока крови к сердцу( падение преднагрузки), снижение сопротивления выбросу ( постнагрузки), уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде, усиление кровотока по коллатералям и, на последнем месте — прямое коронарорасширяющее действие. НТГ является средством выбора для купирования приступа стенокардии: начало действия практически сразу же при приеме под язык, продолжительность действия 30 минут. Для снятия тяжелых повторяющихся приступов стенокардии назначается НТГ внутривенно капельно медленно ( или перлингонит, изокет и др.) Доза — с 25 мкг/ мин. с постепенным увеличением дозы. При этом должен быть строгий контроль за гемодинамикой (АД можно снижать не более, чем на 10 -15% от исходного).

    Основным терапевтическим недостатком НТГ является кратковременность его действия. Поэтому для длительного приема применяются нитраты среднего и длительного действия — пролонгированные. Это нитросорбид 10-20 мг в таблетках (длительность действия 3 часа). Широко применяются такие препараты , как сустак, нитронг, кардикет, нитромак и др. Кроме того, существуют мазевые препараты НТГ и пластыри, которые накладыватся на поверхность предплечья или левую половину грудной клетки. Они особенно удобны для профилактики ночных приступов стенокардии. Следует помнить, что при постоянном длительном приеме развивается толерантность к нитратам, которую можно преодолеть делая перерывы в лечении этой группой препаратов, меняя препарат.

    Бета — блокаторы.

    При стабильной стенокардии препараты этой группы снижают частоту сердечных сокращений, систолическое АД, сократимость миокарда. То есть они уменьшают потребность миокарда в кислороде. Особенно показаны эти препараты при наличии артериальной гипертензии, тахиаритмиях, постинфарктном кардиосклерозе.

    Широко известен препарат анаприлин, назначающийся с пробной дозы в 20 мг с последующим ее увеличением до 100 — 120 мг в 4 приема, при достижении эффекта постепенно переходят к поддерживающей дозе (1/2 от лечебной). В настоящее время широко применяются кардиоселективные бета — блокаторы : корданум, атенолол, коргард и др. Эти препараты имеют пролонгированный эффект.

    Антагонисты кальция.

    Эти препараты ингибируют сокращения мышц сосудов миокарда , снижают сократительный тонус гладкой мускулатуры коронарных артерий, обладают противоаритмическим действием.

    Препараты группы нифедипина короткого действия противопоказаны при нестабильной стенокардии. инфаркте миокарда, гипотонии, недостаточности кровообращения III ст.

    В клинической практике используют верапамил ( изоптин, финоптин), нифедипин ( коринфар, кордафен, плендил), дилтиазем.

    Все перечисленные антиангинальные препараты можно комбинировать.

    Гиполипидемические средства.

    Препараты этой группы следует назначать всем больным стенокардией для предупреждения прогрессирования атеросклероза. более подробно про них мы поговорим в лекции, посвященной атеросклерозу.

    Антиагреганты.

    Рекомендуется принимать всем больным ИБС в дозе 125 мг в сутки.

    Лечение стабильной стенокардии должно проводиться дифференцированно,в зависимости от клинико-функционального клас-

    са. Программа антиангинальной терапии представлена в таблице 6.

    Таблица 6.

Ступень

Характер и объем терапии

Функциональный класс стенокардии

I

II

III

IV

1-я

Монотерапия:

  • нитраты

  • b — блокаторы

  • антагонисты кальция

+

+

+

2-я

Сочетание двух препаратов:

  • нитраты+b-блокаторы

  • нитраты+антагонисты Ca

  • b-блокаторы+антагонисты Ca

+

+

+

+

+

3-я

Сочетание трех препаратов и более:

  • нитраты + b-блокаторы + антагонисты Ca

  • нитраты+ ингибиторы АПФ + b- блокаторы

  • то же + сердечные гликозиды и диуретики

+

+

+

+

+

Заключение.

Таким образом , стабильная стенокардия имеет широкое распространение. Следует обратить особое внимание, что в настоящее время идет “омолаживание” ИБС, в том числе стенокардии. Очень важно правильно и своевременно поставить диагноз стенокардии, четко провести дифференциальный диагноз. Неправильная трактовка грудного болевого синдрома может привести к фатальным последствиям — развитию инфаркта миокарда, ургентных аритмий, внезапной смерти. Поэтому надо очень внимательно подходить к каждому пациенту: даже правильно собранный анамнез и характерные жалобы больного помогут вам в правильной диагностике стенокардии.

Лечение должно быть комплексным и индивидуальным для каждого больного. Важно заниматься так же первичной и вторичной профилактикой ИБС.

studfiles.net

Ишемическая болезнь сердца — что это?

По определениям Всемирной организации здравоохранения, ишемия сердца — дисфункция сердца в острой или хронической форме, которая возникла по причине абсолютного или относительного ухудшения снабжения сердечной мышцы (миокарда) кровью.

Это несоответствие потребности и реальной возможности нормального кровоснабжения особенно выражено в случае снижения кровоснабжения и возрастающих потребностях миокарда в притоке крови.

Несмотря на то, что сердце перекачивает кровь, оно также нуждается в кровоснабжении. Миокард или сердечная мышца получает необходимую кровь по двум коронарным артериям. Далее эти артерии подразделяются на мелкие ветви, которые питают определенную часть сердца. Больше никаких артерий, приносящих кровь в сердце нет, поэтому при закупорке одной из них, какой-либо участок сердца испытывает кислородный голод. А это и провоцирует начало заболевания.

В 90% всех случаев причина возникновения ишемической болезни сердца — поражение коронарной артерии сердца. В результате ухудшения снабжения кровью и кислородом сердечной мышцы, происходит снижение коронарного кровотока и возникает дисбаланс потребностей и возможностей кровоснабжения.

Ишемия сердца — одна из значимых причин смерти среди людей, проживающих в промышленно развитых странах. Она более всего поражает работоспособное мужское население, чаще чем женщин, причем в самом активном возрасте. А те, кто остается жить, обречены стать временными или постоянными инвалидами.

История болезни

Заболеванию уже более двухсот лет и это позволило накопить не малый опыт по его диагностике и лечению. Ученые со временем выделили несколько форм болезни и вариантов ее протекания.

Впервые критерии ишемической болезни сердца предложил в 1772 году английский врач В. Геберден. Почти 100 лет назад данную патологию редко можно было встретить и описывали ее как казуистику. Лишь в начале прошлого века российские ученые В.Образцов и Н.Стражеско, а чуть позже и американский врач Геррик, дали клиническое описание общей картины инфаркта миокарда.

Основное внимание было направлено на инфаркт миокарда, как к наиболее распространенной и тяжелой форме ишемии сердца. Меньше описаны случаи хронического течения заболевания — стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз и аневризма сердца. И это несмотря на то, что атеросклеротический склероз занимает первые ряды по смертности.

До 20 века считалось, что главной и единственной причиной стенокардии является склероз венечных артерий. К началу ХХ века, благодаря опыту и накопившимся материалам, отечественные специалисты объясняли стенокардию нейрогенным характером, хотя не исключалось и сочетание спазма артерий с их склерозом. Эту концепцию применяют до настоящего времени.

В 1957 году эксперты Всемирной организации здравоохранения для определения острой или хронической форм заболевания было предложено определение «ишемическая болезнь сердца», как следствие уменьшения или прекращения снабжения сердечной мышцы кровью из-за патологических процессов в системе коронарных артерий.

Термин ишемии был принят ВОЗ в начале 1960-х годов. Он включал в себя такие формы:

  • инфаркт миокарда;
  • стенокардия напряжения;
  • ишемическая болезнь сердца без боли;
  • промежуточные формы;
  • атеросклеротический кардиосклероз, бессимптомная форма.

В 1979 году ВОЗ приняло новую классификацию ИБС, в которой имеется пять ее форм:

  • первичная остановка кровотока;
  • стенокардия;
  • сердечная недостаточность;
  • инфаркт миокарда;
  • аритмия.

Распространенность и значимость ишемической болезни

Ишемия сердца — одна из важнейших проблем медицины 21 века. Это очень распространенное повсеместно заболевание является одной из основных причин высокой смертности и временной или постоянной утраты работоспособности.

В 80-х годах отмечался спад случаев летального исхода от ИБС. Несмотря на это, в развитых странах Европы половина смертей населений приходилось именно на эту болезнь, независимо от возраста и пола. По статистическим данным, ишемия сердца и инсульт головного мозга составляют около 90% от всех сердечно-сосудистых заболеваний и характеризует ИБС как наиболее известное сердечное заболевание.

В США в конце прошедшего столетия смертность мужского населения возраста около 40 лет составила 60 из 10 000 населения. Соотношение мужчин и женщин, умерших в этом возрасте, было 5:1. Ближе к 70 годам смертность от ишемической болезни достигла уже 160 на 10 000 населения, независимо от пола. Соотношение между женщинами и мужчинами в этом возрасте снизилось до 1:2.

Дальнейшее состояние здоровья после перенесенной ИБС во многом зависит от адекватно проводимой терапии, своевременности оказания помощи и качества амбулаторного лечения. Очень важно вовремя диагностировать болезнь и оказать больному неотложную помощь, госпитализировав в срочном порядке.

Классификация

Классифицируют ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет определенное значение, исходя из особенностей прогноза, способа лечения и клинических проявлений заболевания.

Группой специалистов в 1979 году была предложена следующая классификация:

  1. Внезапная коронарная смерть или второе название — первичная остановка сердца:
    • с успешной реанимацией;
    • с летальным исходом.
  2. Стенокардия:
    • стабильная;
    • коронарный синдром Х;
    • везоспастическая;
    • нестабильная (ранняя постинфарктная, впервые возникшая, прогрессирующая).
  3. Инфаркт миокарда.
  4. Кардиосклероз.
  5. Безболевой тип ИБС.

Нельзя ставить диагноз ишемической болезни сердца без полного объяснения формы, так как в общих чертах он не дает полной информации о заболевании. В правильно сформулированном диагнозе за диагнозом ИБС предусматривает конкретную клиническую форму болезни.

Пишут через знак двоеточия, например «ИБС: ранняя постинфарктная стенокардия». При этом клиническая форма указана в обозначении, которое предусмотрено классификацией этой формы.

Также существует более современная классификация 1984 года. Начиная с этого периода, произошли некоторые изменения в понимании заболеваний ИБС, сформировалось понятие о безболевой или немой ишемии, увеличился список разновидностей ишемии новыми ишемическими синдромами: гибернация и оглушение миокарда, стенокардия (синдром X):

  1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка):
    • внезапная коронарная смерть с удачной реанимацией;
    • внезапная коронарная смерть с летальным исходом.
  2. Стенокардия:
    • стенокардия напряжения (возникшая впервые и стабильная стенокардия напряжения с указанным функциональным классом);
    • нестабильная (по Браунвальду);
    • вазоспастическая.
  3. Инфаркт миокарда:
    • С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный)
    • Без зубца Q (интрамуральный, мелкоочаговый, субэндокардиальный)
  4. Кардиосклероз постинфарктный..
  5. Нарушение ритма сердца.
  6. Сердечная недостаточность.
  7. Безболевая или немая ишемия.
  8. Микроваскулярная или дистальная ишемия.

К новым ишемическим синдромам относят: гибернация миокарда и оглушение миокарда. Впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая и спонтанная относятся к формам нестабильной стенокардии. В 1995 году в классификацию был включен пункт «ишемическая кардиомиопатия», который характеризуется для хронической сердечной недостаточности при отсутствии постинфарктного кардиосклероза.

До сих пор классификация ишемии представляет собой проблему, которую сложно решить из-за многообразия проявления клинических симптомов. Разные формы ишемии могут не только сочетаться друг с другом, но и переходить одна в другую. На сегодняшний день для определения тяжести нестабильной стенокардии ставят диагноз, опираясь на классификацию Браунвальда.

upheart.org