Признаки ишемического инсульта

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – распространенные причины госпитализации, при этом диагноз »ишемический инсульт» подтверждается примерно у 70-80% пациентов старше пятидесяти лет. Возможные последствия ишемического инсульта – преждевременная смерть, инвалидизация человека. Во многих случаях избежать инсульт можно при правильной организации распорядка жизни, коррекцией артериальной гипертензии, профилактикой атеросклерозов.

Что такое ишемический инсульт?

Ишемический инсульт (ИИ) – это острое нарушение мозгового кровообращения, следствие дефицита кровоснабжения, сопровождаемое омертвением участка мозга. Другое название ишемического инсульта – »инфаркт мозга» также отражает суть патогенеза в головном мозге.

Не путать термины »инфаркт мозга» и »инфаркт миокарда». В последнем случае патогенез развивается в мышце сердца, имеет иные клинические проявления.

В основе определения нозологической формы заболевания лежат три самостоятельные патологии, характеризующие локальное расстройство кровообращения, обозначаемые терминами »Ишемия», »Инфаркт», »Инсульт»:

Ишемия – дефицит кровоснабжения в локальном участке органа, ткани.

Причины ишемии является нарушение прохождения крови в сосудах, обусловленные (спазмом, сдавливанием, холестериновыми бляшками, закупорка тромбами, эмболами). Последствие ишемии – инфаркт (омертвение) участка ткани вокруг сосуда и его бассейна (сосудистых ответвлений), перед местом остановки крови.

Инсульт – это нарушение кровотока в головном мозге при разрыве/ишемии одного из сосудов, сопровождается гибелью мозговой ткани.

Выделяют пять основных периодов завершенного ишемического инсульта:

• острейший;

• острый;

• ранний восстановительный;

• поздний восстановительный;

• отдаленный.

Содержание:

• Патогенез ишемического инсульта
• Симптомы ишемического инсульта
• Причины ишемического инсульта
• Виды ишемического инсульта
• Прогноз заболевания
• Последствия и осложнения
• Лечение ишемического инсульта

Патогенез ишемического инсульта

Патогенез острейшей стадии определяет тяжесть, длительность болезни, стратегию, тактику лечения, прогноз исхода болезни (смерть, инвалидизация, частичное или полное выздоровление).

»Ишемический каскад»

»Ишемический каскад» (ИК) в острейшей стадии вызывает гипоксию тканей, ацидоз, нарушение липидного, углеводного обмена, снижение синтеза нейромедиаторов. Развитие ИК сопровождается формированием ядра инфаркта, апоптозом клеток мозга и развитием вторичного диффузного отека мозга.

Два взаимосвязанных направления ишемического каскада:

• Образование очага инфаркта. Обусловлено снижением реологических свойств крови, турбуленцией кровотока, агрегацией эритроцитов, тромбоцитов, образованием эмболов/тромбов. Остановка кровотока приводит к апоптозу клеток, формированию очага инфаркта, который через некоторое время преобразуется в ядро инфаркта, с полутенью – пенумброй или перифокальной зоной вокруг ядра.

• Сосудистые реакции кровеносных сосудов мозга на изменение регионарного мозгового кровотока сопровождаются, очаговым отеком цитотоксического типа в виде фильтрационного перифокального отека, либо рефлекторного расширения сосудов – »не восстановленный кровоток». Нарушение АТФ-зависимого натриевого насоса приводит к повреждению гемато-энцефалического барьера, вазогенному отеку вторичного типа и диффузному отеку полушария мозга.

Нейроны – клетки мозга, расположенные в пенумбре сохраняют структурную целостность, не выполняют функции, однако имеют потенциал к самовосстановлению. Поэтому одна из задач терапии острейшего периода – восстановить деятельность нейронов, расположенных в пенумбре.

Варианты завершения патогенеза острейшего периода ишемического инфаркта:

1. положительная динамика – снижение общемозговой и очаговой неврологической симптоматики (до 16 баллов по шкале NIHSS);

2. стабилизация – отсутствие отчетливой положительной динамики;

3. отрицательная динамика – отчетливое ухудшение состояния (более 16 баллов по шкале NIHSS).

4. Смерть (остановка дыхания/сердца).

Дальнейший патогенез разнообразен, зависит показателей состояния патогенеза больного.

Основные факторы, которые влияют на тяжесть патогенеза:

• величина поврежденной артерии головного мозга и вовлечение в патогенез её бассейна;

• состояние больного (возраст, предшествующие хронические болезни);

• время начала реанимационных мероприятий после первых симптомов;

• локализация инфаркта и глубина повреждения нервных связей;

• состояние психоэмоциональной сферы человека накануне заболевания.

Симптомы ишемического инсульта

Признаки острого нарушения мозгового кровообращения – повод для обращения человека за врачебной помощью.

Определяют близкие больного, по его внешнему виду, поведению, реагированию на раздражения:

• нарушения сознания (от легкой заторможенности до комы);

• снижения/потери болевой чувствительности участков тела;

• снижения/потери двигательных, голосовых функций;

• головная боль, рвота.

Разработаны легкие тесты для определения инсульта у больного в домашних условиях.

Симптомы острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – повод для госпитализации человека.

Симптомы ОНМК определяет врач реанимационной бригады скорой помощи. Использует тест »Лицо-Рука-Речь», в случае комы пациента – тест ШКГ (шкала комы Глазго). Клинические выводы врач подтверждает результатами измерения артериального давления (до 80% выявляют повышенное давление), электрокардиограммой (используется для дифференциации похожих заболеваний).

При подтверждении ОНМК, больного немедленно доставляют в стационар. Чем быстрее больной будет доставлен в стационар для экстренной терапии, тем больше шансов на благоприятный исход!

Симптомы ишемического инсульта, определяемые в стационаре

Исключают имитирующие инсульт заболевания –мигрень, эпилепсия, инфаркт миокарда, обширные кровотечения, аспирационную пневмонию, сердечную, почечную недостаточность. Проводится немедленная нейровизуализация при помощи (КТ) с целью определения видов инсульта или его предшественника – транзиторная ишемическая атака. Используют другие инструментальные методы, проводится лабораторное исследование крови.

Симптомы, транзиторных ишемических атак (ТИА)

Часто они предшествуют ишемическому инсульту, а иногда ТИА является продолжением инсульта. Симптомы ТИА подобны очаговым симптомам малого инсульта. Главные отличия ТИА от инсультов выявляют при КТ/МРТ исследовании, клиническими методами:

• отсутствует (не визуализируется) очаг инфаркта мозговой ткани;

• продолжительность неврологических очаговых симптомов не более 24 часов.

Симптомы ТИА подтверждаются лабораторными, инструментальными исследованиями.

• Кровь с целью определения её реологических свойств;

• Электрокардиограммой (ЭКГ);

• УЗИ — доплерографией сосудов головы и шеи;

• Эхокардиографией (ЭхоКГ) сердца – выявление реологических свойств крови в сердце и окружающих тканях.

Симптомы острейшей стадии ишемического инсульта

Характерные признаки расстройств мозгового кровотока верифицируются при исследованиях головного мозга с помощью комбинированных исследований МРТ методами магнитно-резонансной (МР)-диффузии и магнитно-резонансной (МР)-перфузии (варианты МРТ).

Оба метода МР томографии являются приоритетными при оценке динамики нарушений мозгового кровообращения в острейшей стадии ишемического инсульта.

• МР-перфузия – методика выявления зоны перфузионных расстройств через несколько минут, ядра инфаркта через час после ишемического инсульта.

• МР-диффузия – методика прогнозирования объема сформировавшегося очага ишемического инсульта.

Диагностическими ориентирами для определения возможных вариантов восстановления кровотока, определения стратегии лечения острейшего периода ишемического инсульта являются основные показатели мозгового кровотока (перфузии) – CBV, CBF, MTT в зонах ядра инфаркта, ишемической полутени – пенумбре или перифокальной зоне.

Указанные показатели характеризуют:

• скорость мозгового кровотока (CBF мл/мин/100 гр.);

• объем мозгового кровотока (CBV мл/100 гр.);

• скорость прохождения контрастного вещества (МТТ, сек).

Широко используют другие методы инструментального исследования, которые при выполнении определенных задач имеют большую ценность в сравнении  с методами исследования перфузии и диффузии.

Основные варианты синдромов мозгового кровотока после завершения острейшей стадии:

• Нормоперфузионный кровоток – отсутствие нарушений кровотока вокруг ядра инфаркта в головном мозге;

• Постишемическая (реактивная) гиперемия – сохранение расстройств мозгового кровотока, незначительное увеличение ядра инфаркта;

• Персистирующая хроническая ишемия – сохранение объема перфузионных расстройств на фоне незначительно увеличивающегося объема ядра инфаркта;




• Острая патологическая гиперперфузия – нарастание скорости кровотока, сохранение или незначительное снижение объема кровотока на фоне увеличивающегося объема ядра, увеличения зоны сформировавшегося инфаркта;

• Невосстановленная перфузия – отсутствие положительной динамики восстановления скорости объема кровотока, катастрофическое нарастание необратимой ишемии.

Симптомы поздних стадий инсульта зависят от многих факторов, рассмотрены ниже.

Причины ишемического инсульта

Не все причины ишемического инсульта поддаются классификации. Множество клинических примеров неясных кардиоваскулярных патологий, особенно у людей до пятидесяти лет. По разным данным до 40% всех инсультов в молодом возрасте не имеют установленную причину. Тем не менее предложено несколько классификаций причин, одна из них предполагает условное деление причин на два основных компонента.

Некорректируемые причины ишемического инсульта

• возраст;

• пол;

• наследственная предрасположенность;

• стресс-факторы;

Некорректируемые причины даны при рождении, либо обусловлены случайными факторами.

Годовой риск развития ишемического инсульта инсульта в возрасте:

• 20 лет составляет 1/3000 человек.

• 84 года и выше – 1/45 человек.

Значительное повышение вероятности инсульта регистрируют происходит после 45 лет.

У женщин до 30 и после 80 лет риск развития ишемического инсульта достоверно выше, чем у мужчин того же возраста, а с 30 до 80 лет у мужчин больше причин развития инсультов. Это утверждение относится к разным возрастным, гендерным группам, не имеющим в анамнезе хронических заболеваний, доказано влияющих на мозговой кровоток. Рядом исследователей доказана высокая семейная предрасположенность к инфарктам мозга.

Корректируемые причины ишемического инсульта

Корректируемые причины в порядке убывания значимости:

• атеросклероз;

• артериальная гипертензия;

• гиподинамия;

• остеохондроз шейного участка скелета;

• ожирение;

• сахарный диабет;

• злоупотребление алкоголем;

• курение;

• применение оральных контрацептивов.

Корректируемые причины – результат хронических заболеваний, либо вредных привычек.

Ведущие факторы – атеросклероз и артериальная гипертензия, обусловлены нарушением липидного углеводного обмена. Риск развития атеросклеротических бляшек начинается с двадцати лет.

Поддержание нормального уровня артериального давления в пределах (120/80), примерно на 40%, снижает риск развития ишемического инсульта после сорока лет.

Применение оральных контрацептивов молодыми женщинами значительно увеличивает риск инсульта, а именно: риск инсульта – 13/100000 в случае приема контрацептивов, против 3/100000 у женщин, не принимающих эти средства. Одна из возможных причин этого феномена – гиперкоагуляция клеток крови под действием препаратов.

Виды ишемического инсульта:

Острый ишемический инсульт

Острый характеризуется внезапным дебютом, редко постепенным нарастанием клинических проявлений. Симптомы отмечаются с одной стороны, сознание, обычно, нормальное или слегка нарушено.

Основные неврологические нарушения, выявляемые в острый период:

• дисфазия – нарушение речи;

• дизартрия – искаженное произношение отдельных слов;

• гемианопия – выпадение половины поля зрения;

• слабость;

• атаксия – нарушение координации движений, чувства равновесия;

• потеря чувствительности одной из сторон тела.

В большинстве случаев диагноз ишемического инсульта диагноз, за исключением необычного его начала у отдельных пациентов, а именно: постепенный дебют, отсутствие сознания, нервный припадок. В этом случае проводится дифференциальный диагноз.

Исключают следующие возможные патологии:

• мигрень;

• послеприпадочный парез;

• гипогликемическая кома;

• подкорковая гематомой;

• опухоль мозга.

В некоторых случаях рассматривают похожие диагнозы:

• расслаивающая аневризма сонной артерии;

• инфекционный эндокардит;

• гигантоклеточный артериит

• фибрилляция предсердий,

• гипертоническая энцефалопатия.

В клинической практике используют различные методики выявления неврологического дефицита. Наиболее распространенная шкала NIHSS. Точное выявление инфаркта мозга всем больным проводят КТ или МРТ головного мозга. Оба метода обладают высокой чувствительностью. В некоторых случаях КТ более доступный метод. Однако выбор методик  возложен на консилиум врачей.

Лабораторные исследования крови в период острой фазы ишемического инсульта включают определение:

• общих показателей крови;

• уровня глюкозы крови (гипогликемия сопровождается подобными симптомами);

• протромбинового времени;

• активированное частичное тромбопластиновое время.

Обширный ишемический инсульт

Проксимальные окклюзии крупных артерий мозга характеризуются обширными зонами перфузионных расстройств. Обширные инсульты – обобщенное наименование массивных инфарктов мозга. Возникают при недостаточности коллатерального кровоснабжения крупных артерий. Массивность определяется на основании объема инфаркта и величины неврологического дефицита, следствия инсульта, определяемых КТ или МРТ методами. Установлены характерные объемы инфарктов каротидного бассейна:

• атеротромботического инсульта (атеросклероз крупных артерий) – 115 см³

• кардиоэмболического (закупорка артерии эмболом) – 62 см³

• гемодинамического (снижением кровотока) – 32 см³

• лакунарного (поражение мелких смежных артерий)– 2 см³

• реологический инсульт (реологические изменения фибринолизина) 1,5 см³.

Обширные инфаркты мозга возникают в каротидном бассейне (сонные артерии) и вертебро-бализярном бассейне.

Каротидного бассейна:

• внутренняя сонная артерия

• средняя мозговая артерия

• передняя мозговая артерия

• задняя мозговая артерия

Ветребро-базилярного бассейна:

• позвоночная артерия;

• основная артерия

Клиническая симптоматика обширных ишемического инсульта левого/правого полушарий мозга обусловлена снижением мозгового кровообращения, гипоксией мозга. При этом развивается патологический процесс с выраженным нарушением на противоположной стороне тела.

Общемозговые симптомы:

• нарушения сознания различной степени,

• рвота,

• резкая головная боль

• вестибулярные нарушения (головокружением, шаткость походки).

Очаговые неврологические симптомы

• расстройства движения (парезы и параличи)

• нарушения глотания

• зрения

• речи

• когнитивные нарушения

• которые зависят от локализации очага и сосудистого бассейна поражения.

Лакунарный ишемический инсульт

Отсутствуют перфузионные расстройства в ядре и пенумбре ишемии. Этот вид ишемии не визуализируется в первые сутки. Отсутствуют общемозговые расстройства.

Характеризуется высоким артериальным давлением в дебюте. Патогенез лакунарной ишемии (ЛИ) разнообразен и определяется, в порядке убывания частоты встречаемости патогенетических подтипов лакунарного инсульта:

• гипертонией в анамнезе больного с лакунарной ишемией;

• атеросклеротическими изменениями в сосудах;

• эмболией перфорантных артерий мозга.

Определение патогенетического подтипа ЛИ выявляют клиническими методами, МР- диффузией (вариант МРТ), доплеровским мониторированием артерий головного мозга, лабораторными исследованиями крови.

1. Лакунарная ишемия с гипертонией в анамнезе:

• наличие в анамнезе у поступившего в клинику больного хронической гипертонии с кризовым характером обострений;

• высокий уровень артериального давления;

• инструментальными исследованиями не выявляются источники кардиальной эмболии, атеросклеротические бляшки в артериях головы;

• нормальный уровень холестерина в крови;

• допплеровским мониторингом микроэмболы в артериях головного мозга не выявляются;

• МР- диффузия выявляет единичный малый, примерно 15 мм очаг ЛИ, либо его отсутствие.

2. Лакунарная ишемия с атеросклерозом сосудов в анамнезе:

• повышенный уровень холестерина и/или липопротеидов низкой плотности в крови;

• атеросклеротические бляшки в сосудах головного мозга;

• МР-диффузия выявляет лакунарные очаги одного 15 мм и больше или нескольких мелких меньше 15 мм.

3. Лакунарная ишемия, вызванная эмболией краниальных сосудов:

• в анамнезе поступившего больного ранее перенесенные инфаркты головного мозга или миокарда, наличие потенциальных источников эмболов из полости сердца и сосудов головного мозга;

• в дебюте и через три недели после выявляют тяжелый неврологический дефицит по шкале NIHSS;

• доплеровским мониторингом выявляют наличие микроэмбол церебральных артерий;

• МР-диффузия выявляет множественные лакунарные очаги в нескольких сосудистых бассейнах, один-три крупных очагов более 15 мм в бассейне или сочетание лакунарных и территориальных очагов.

Прогноз заболевания

В практике используется несколько вариантов клинической оценки состояния больного после перенесенного инсульта, в том числе оценка неврологического состояния пациента проводится в динамике, при поступлении и выписке больного по трем независимым шкалам (NIHSS, Рэнкина, Бартеля). Наиболее широко эти шкалы используются в научно-исследовательских целях.

1. Шкала NIHSS

Шкала NIHSS – балльная оценки тяжести неврологических нарушений острого периода ишемического инсульта. Предназначена для объективной оценки в динамике, состояния больного, прогноз исхода ишемического инсульта.

Сумма баллов, набранная по результату обследования:

• менее 10 баллов – восстановление пациента в течение года с вероятностью до 70%;

• более 20 баллов – восстановление пациента в течение года с вероятностью до 16%.

• более 3-5 баллов – показание для терапии с целью рассасывания тромба в очаге инфаркта;

• более 25 баллов – противопоказание тромболитической терапии.

Шкала NIHSS предполагает оценку, неврологического состояния, общепринятыми методами клинического обследования рефлексов, органов чувств, уровня сознания больного. Результаты ранжируются от минимальных показателей – нора или близко к норме, до максимальных – отражают степень неврологических повреждений.

Определяют состояние пациента по показателям:

• уровень сознания – выполнение простых действий по просьбе исследователя, осмысленно отвечать на простые вопросы;

• глазодвигательных реакций (рефлексов) – способность выполнять простые согласованные движения зрачками глаз;

• зрения – слежение взором за перемещающимся предметом;

• подвижности мышц лица – выполнение мимических действий (улыбка, закрытие глаз);

• контроль движения верхних, нижних конечностей – способность пассивного опускания руки (10 сек.), ноги (5 сек.) из заданного исследователем положения руки, ноги;

• контроль согласованности движений мышц конечностей – способность выполнить пальце-носовую и пяточно-коленную пробы;

• болевой чувствительности – ответная реакция на легкое укалывание кожи;

• речевая функция – способность, осмысленно описать изображение на представленной картинке, назвать предметы на картинке, прочитать предложения из предложенного списка;

• внимания – способность воспринимать информацию.

Исследование проводят в едином темпе, больному не сообщают о целях обследования, не готовят больного к выполнению тестов. Тест проводится подготовленным специалистом неврологом.

2. Шкала Рэнкина – RS (модифицированная)

Предназначена для определения функциональной дееспособности пациента после инсульта. Используется для получения объективных сведений о динамике симптомов, оценить эффективность реабилитационных мероприятий, необходимость использования вспомогательных приспособлений для передвижений.

Шкала Рэнкина ранжируется по пяти степеням нарушений:

• Нет нарушений.

• Первая степень – незначительная потеря дееспособности. Сохранение на некоторое время после инсульта неврологических нарушений (см. шкалу NIHSS). Основной критерий для определения первой степени нарушений, ответ вопрос: »Какие привычные действия делал до инсульта, а сейчас не могу?» (Привычные дела те, которые делаются чаще одного раза в месяц).

• Вторая степень – легкая потеря дееспособности. Основной критерий –  больной может находится дома без постороннего присмотра более одной недели.

• Третья степень – средняя потеря дееспособности. Основной критерий – больной самостоятельно передвигается, контроль чаще одного раза в неделю за выполнением действий по дому, требуются психологические, интеллектуальные советы (ведение финансовых дел, подобное).

• Четвертая степень – средне-тяжелая потеря дееспособности. Основной критерий – больной передвигается самостоятельно, нуждается в постоянном уходе в течение дня.

• Пятая степень –  тяжелое нарушение дееспособности. Основной критерий – больной не может передвигаться, не способен самостоятельно себя обслуживать.

3. Индекс Бартеля (IB)

Используется для оценки результатов лечения больных после инсульта.

Учитываются показатели отражающие способность самостоятельного выполнения больным, перенесшим инсульт, простых бытовых действий на этапе выздоровления (питание, пересадка в кровати, принятие душа, одевание, контроль мочеиспускания и дефекации, подобные). Результаты ранжированы на 100 баллов. Максимальные 100 баллов – норма, минимальное 60 и ниже – самостоятельное существование невозможно.

  Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Последствия и осложнения ишемического инсульта

Рекомендации по снижению риска ишемического инсульта

Рекомендации даны на основании »Рекомендаций по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками», 2008, подготовленных авторским коллективом Исполнительного комитета Европейской инсультной организацией (ESO)

• Больным с сахарным диабетом рекомендовано поддержание артериального давления на уровне (130/80), его коррекцию проводить »Cтатинами» – фармакологическими препаратами, применяемыми для уменьшения уровня холестерина и атерогенных липопротеинов в крови (Аторис, Акорта, Атомакс, Аторвастатин, Вазимип, Веро-Симвастатин, Зокор, Зокор-форте, Кардиостатин, Лескол форте, Липтонорм, Мертенил, Овенкор, Розукард, Розулип, Роксера, Симва Гексал, Симвастатин Алкалоид, Симвастол, Симвар, Симгал, Таркаверд, Тулип, Холестар и другие). Все препараты из фармакологической группы – статины имеют ограничения и противопоказания.

• Курение вдвое повышает риск развития ишемического инсульта, отказ от курения достоверно снижает риск ишемического инсульта на 50%

• Алкоголь, высокие (от 60 г/день и выше), умеренные (от 12 до 24 г/день) дозы повышают риск, а низкие (12 г/день) дозы наоборот снижают риск развития ишемического инсульта. Злоупотребление алкоголем  связано с гипертензией.

• Умеренная физическая активность, физические нагрузки в свободное от работы время (2-5 часов/неделю) достоверно снижают уровень риска ишемического инсульта.

• Масса тела. Индекс массы больше 25 ед. Является равной причиной инсультов для мужчин и женщин в виду гипертензии и риска развития у этой категории сахарного диабета. Большой живот у мужчин повышает риск инсульта, у женщин зависимость не выявлена. Снижение массы тела достоверно снижает риск сердечно-сосудистых нарушений, но не инсультов.

• Постемонаузальная и эстроген-заместительная терапия у женщин. Доказано, что риск инсульта увеличивается у женщин длительное время (более пяти лет) принимающих заместительную терапию.

Ишемический инсульт – одна из причин инвалидности граждан. Как получить инвалидность?

Перечень документов, необходимый для освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ):

1. Заявление гражданина РФ/его законного представителя (нотариально заверенная доверенность).

2. Документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина РФ.

3. Направление на медико-социальную экспертизу (подписанное главным врачом, заверенное печатью учреждения);

4. Копия трудовой книжки (заверяют по месту работы).

5. Медицинские документы, свидетельствующие о состоянии здоровья гражданина (амбулаторная карта, выписки из стационаров, заключения консультантов, результаты обследования).

6. Для работающих граждан – профессионально-производственная характеристика с последнего места работы (по утвержденной форме).

Лечение ишемического инсульта

Алгоритм врачебной тактики включает: диагностику инсульта, прогноз последствий. Исходя из этого проводят выбор оптимальной тактики терапии. Наиболее перспективным направлением терапии ишемического инсульта  являются:

• активная реперфузия – восстановление кровотока;

• нейропротекция – предотвращение разрушения нервных клеток в пенумбре.

Список препаратов для лечения острейшего периода ишемического инсульта:

• Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена rt-PA (Актилизе)

• Ингибиторы ферментов (Катоприл, Эналоприл, Рамноприл)

• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (Лозартан, Кондесартан)

• Тромбоцитарные антиагреганты (Аспирин, Тиклопидин, Клопидопель, Дипиридамол, Пентаксифиллин);

• Низкомолекулярные декстраны (Реополиглюкин);

• Антагонисты глутамата и его рецепторов (Глицин, Ризулол, Лубелузол);

• Антагонисты кальция (Нимодипин);

• Антиоксиданты/предшественники антиоксидантов (Мексидол, Альфа-токоферол, Карнозин, Милдранат, Актовегин);

• Препараты влияющие на тканевой обмен (Инозие-Ф, Рибоксин, Цитохром С);

• Диуретики (Фуросемид).

По теме: народные средства в помощь

В некоторых случаях для эффективного лечения ишемического инсульта используют хирургические методы лечения, в том числе: реканализация (удаление) тромба сосудов каротидная эндатерэктомия (КЭАЭ), ангиопластика и стенирование сонных артерий.

Автор статьи: Соков Андрей Владимирович, врач-невролог

www.ayzdorov.ru

Симптомы

Ранняя диагностика заболевания и своевременная врачебная помощь дает возможность избежать тяжелейших последствий. К первым признакам инсульта относятся:

• онемение в одной половине тела или части лица, сниженный тонус мышц;
• онемение в руках или ногах;
• сильная и необычная по ощущениям головная боль;
• затрудненность речи, внезапное заикание или невозможность говорить;
• потеря сознания;
• головокружение, рвота;
• небольшое учащение пульса.

Для инфаркта головного мозга характерна более яркая выраженность неврологических симптомов по сравнению с общемозговыми. Поэтому спутанность сознания и потеря адекватного восприятия времени и пространства сопровождается сонливостью, ощущением легкой глухоты. Если кровоизлияние касается сонной артерии, пациент может достичь состояния комы.

Ишемический инсульт развивается на фоне нормального или немного пониженного артериального давления. В крайне редких случаях давление может внезапно увеличиться. Очаг заболевания при этом находится в стволе головного мозга, а резкий скачок вызван затрудненной проходимостью сонной артерии. Температура тела при инфаркте головного мозга остается нормальной.

Перенесенные ранее инсульты увеличивают силу повреждений. Если очаг инфаркта находится в правом полушарии мозга, вероятно возникновение нарушений в функциях психики. В самом начале проявления клинических симптомов это выглядит как спутанность сознания и дезориентация. В позднем восстановительном периоде развивается слабоумие. Степень выраженности стабильного неврологического дефекта напрямую зависит от яркости первых проявлений.

Расстройства психики не обходят стороной и тех больных, чье сознание восстанавливается полностью. У них могут наблюдаться:

• психозы;
• тревожно-депрессивные расстройства;
• астения;
• бред, в том числе галлюциногенный.

Этапы инсульта

Инсульт – серьезное и длительное заболевание, в его развитии принято выделять четыре этапа:

1. Острый

Наиболее опасными и непредсказуемыми для здоровья признаны первые 3 недели после начала проявления инсультной симптоматики. В течение первых 3 суток происходит гибель клеток головного мозга, сморщивается цитоплазма. В последующие дни развивается перифокальный отек и отмирают нейроны. Регресс полученных в ходе инсульта неврологических дефектов в этот период отсутствует полностью.

2. Ранний восстановительный

Вокруг пораженной области происходит частичная регенерация кровообращения. Оно называется коллатеральным и от того, насколько активно его развитие, зависит перспектива восстановления мозговых функций. Длительность этого этапа составляет до полугода.

3. Поздний восстановительный

На месте очага ишемии образуются кистозные дефекты или глиальные рубцы. Этот период длится обычно до 1 года.

4. Период последствий

Степень неврологического дефицита определяется глубиной поражения, наличием хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, активностью восстановительных процессов в клетках головного мозга. Большое значение имеет возраст пострадавшего – чем старше больной, тем меньше вероятность устойчивого прогресса в возвращении нормального неврологического статуса.

Статистические данные свидетельствуют о том, что летальность пациентов в острый период инфаркта мозга составляет 35%, к концу позднего восстановительного этапа погибает 15% выживших больных. Обычно после ишемического инсульта остаются тяжелые неврологические нарушения, немалая часть пациентов теряет способность к самообслуживанию. К трудовой деятельности способны лишь 1/4 всех больных, которые находятся в периоде последствий.

Типы проявления клинических симптомов

В зависимости от особенностей и степени выраженности клинических проявлений инсульта, начало заболевания можно охарактеризовать как:

1. Острое

Если инсульту предшествовала аритмия, болезнь начинается с резкого появления неврологических и общемозговых симптомов.

2. Ундулирующее

Общемозговые симптомы присутствуют, но намного сильнее выражены очаговые. Они различаются в зависимости от того, какая именно часть головного мозга подвергается ишемической атаке. Симптомы нарастают постепенно в течение нескольких часов, в отдельных случаях процесс может растягиваться на срок до 2 суток. Иногда происходит волнообразное течение болезни, при котором яркость симптомов то увеличивается, то уменьшается.

3. Опухолеподобное

Стеноз основных артерий головного мозга, предшествующий ишемическому инфаркту, может развиваться на протяжении нескольких недель. В этом случае параллельно с прогрессированием стеноза продвигается формирование неврологической симптоматики.

Клиническая картина

Выраженность симптомов и их характер напрямую зависят от:

• расположения очага ишемии;
• размера сосуда, который оказался поврежден.

При любом течении болезни образуется отек на тканях головного мозга, увеличивается уровень внутричерепного давления. Выделяют разные виды ишемического инсульта, для каждого из них характерна особая клиническая картина. Наиболее распространенные типы заболевания:

1. Атеротромботический инфаркт мозга

Начало происходит преимущественно в утренние часы, симптомы возникают внезапно, не заметить их невозможно. Иногда развитие заболевания происходит постепенно, с небольшими перерывами. Общемозговые симптомы выражены слабо. Риск развития инсульта такого типа особенно высок, если имеются патологии вен нижних конечностей и ишемическая болезнь сердца.

2. Кардиоэмболический инфаркт мозга

Среди наиболее характерных симптомов:

• парез руки или ноги;
• онемение лица, языка;
• сенсорная афазия.

Такой инсульт начинается преимущественно во время физического напряжения или повышенных эмоциональных нагрузок. Может сопровождаться эпилептическими припадками.

3. Лакунарный инфаркт головного мозга

Не вызывает неврологических симптомов. Для лакунарного инсульта характерно:

• онемение одной конечности;
• нарушение речевой функции;
• резкая слабость в одной половине тела.

Часто симптомы выражены настолько слабо, что перенесенный инсульт можно обнаружить только с помощью томографии. Характерно повышение артериального давления; болезнь обычно начинается в дневное время

4. Гемодинамический инфаркт мозга

Симптомы зависят от очага поражения и могут быть совершенно разными:

• слепота;
• потеря памяти (полная или частичная);
• зрительная агнозия;
• парез ноги или руки.

Не установлена зависимость между началом заболевания и временем суток или активностью пациента. Гемодинамическому инфаркту обычно предшествуют серьезные и длительные заболевания сердечно-сосудистой системы, вызывающие пониженное давление.

Если рано заметить признаки ишемического инсульта, можно диагностировать его самостоятельно и вызвать скорую помощь. В первые 2 часа после происходит развитие примерно половины от общего объема поражения, поэтому наиболее эффективной будет помощь на самой ранней стадии. Если вовремя принять меры, можно избежать серьезных неврологических нарушений и инвалидности.

golovushka.ru

Ишемический инсульт: проявление и прогнозы

Ишемический инсульт – тяжелая патология, нарушающая снабжение мозга кровью, а значит – кислородом. Обычно происходит это из-за блокировки прохода питающей мозг артерии эмболом (тромбом), иногда – спазмом.

Нехватка жизненно необходимых веществ и кислорода ведет к гибели церебральных (мозговых) клеток. Если кровоток не восстановился самостоятельно, процесс «запускается» уже после пятиминутного «голодания» мозга. На тяжесть состояния пациента влияют:

• Величина блокированной артерии;
• Локализация «голодающих» тканей мозга.

Эффективность терапии зависит от того, как скоро пациенту окажут квалифицированную медицинскую помощь. Сильных болей в числе симптомов инфаркта мозга нет, поэтому больные зачастую не принимают в расчет другие признаки синдрома, пережидая неприятные ощущения. А в это время мозговые ткани отмирают.

Иногда мозговая ишемия длится недолго. Кровоток приходит в норму, инсульт не получает развития. Так выглядит транзиторная ишемическая атака (микроинсульт). Ее признаки исчезают порой еще до прибытия неотложки. Однако госпитализация в этих обстоятельствах необходима, чтобы предотвратить «полноценный» ишемический инсульт.

Прогноз напрямую зависит от площади пораженной зоны. Иногда пережившие ишемический инсульт приходят в норму – если незначительный очаг не затронул жизненно важных участков мозга. На месте «затухших» очагов образуются кисты, которые могут «дремать» в течение всей жизни пациента.

У части пациентов нарушения, спровоцированные инфарктом мозга, со временем не исчезают и проявляются дефектами речи, параличами, другими негативными проявлениями неврологической направленности. Осложненный ишемический инсульт может вызвать смерть пациента.

Систематика ишемических инсультов

Ишемию мозга классифицируют:

По источнику появления

• Тромбоэмболический (эмбол перекрывает проход артерии);
• Гемодинамический (патологию провоцирует продолжительный спазм сосуда);
• Лакунарный (неврологическая симптоматика проявляется из-за повреждений периферийных артериальных сосудов).

По степени нарушений

• Транзиторная ишемическая атака (страдает небольшой участок мозга, признаки патологии пропадают через сутки);
• Малый (функции мозга восстанавливаются три недели);
• Прогрессирующий (симптомы проявляются по нарастающей, характерны остаточные явления неврологической направленности);
• Завершенный (признаки не проходят длительное время, после терапии ярко выражены неврологические последствия).

По зоне поражения

• Правосторонний (страдают функции движения, показатели психоэмоционального здоровья практически не изменены);
• Левосторонний (под ударом психоэмоциональное состояние и речевые функции, двигательные рефлексы после восстановления нормализуются почти полностью);
• Мозжечковый (затрагивает центр регулирования движениями);
• Обширный (развивается при полном перекрытии кровотока на значительной площади мозга, провоцирует отек, часто ведет к необратимому параличу).

Причины появления синдрома

Ишемический инсульт не рассматривается как самостоятельное заболевание, поэтому об обусловливающих его причинах обычно не говорят. Но факторы риска, влияющие на возможность развития синдрома, выделены в несколько групп.

Модифицируемые

• Атеросклероз;
• Гипертензия;
• Диабет;
• Шейный остеохондроз;
• Бессимптомно протекающее поражение сонных артерий;
• Инфаркт миокарда.

Немодифицируемые

• Наследственность;
• Возраст;
• Пол.

Обусловленные образом жизни

• Стрессы;
• Долговременные эмоциональные нагрузки;
• Гиподинамия;
• Ожирение;
• Дурные привычки;
• Применение некоторых оральных контрацептивов.

Симптомы ишемического инсульта

Признаки ишемии мозга связаны с локализацией повреждений. Они схожи с симптомами транзиторных ишемических атак, но проявляются на большем числе функций, на большей площади и характеризуются устойчивостью. Могут проявляться на фоне комы или более легких неврологических угнетений. Симптомы ишемического инсульта разделяют на общемозговые и очаговые (местные).

Общемозговые симптомы:

• Обморок, в редких случаях – возбуждение;
• Потеря ориентации;
• Мигрень;
• Рвота, тошнота;
• Высокая температура, значительное потоотделение.

Начинается ишемия мозга остро, чаще утром. После проявления общих симптомов наблюдаются местные признаки. Проанализировав их, невролог точно назовет артерию с пострадавшей ветвью. По очаговым признакам определяют тяжесть и величину поражения. Отмечают следующие негативные изменения:

1. Двигательная дисфункция (невозможность произвести элементарные подъемы верхних и нижних конечностей);
2. Сбои в регулировании движений (дезориентация, потеря равновесия);
3. Речевые нарушения (непонимание чужой речи, затруднение в пользовании собственным речевым аппаратом, утрата навыков письма и счета);
4. Снижение чувствительности кожи (неоднозначная реакция на тепло и холод, на прикосновения);
5. Снижение зрения (двоение, «выпадение» зрительных полей);
6. Невозможность совершать глотательные движения;
7. Неадекватное поведения (затруднения при выполнении простейших заданий);
8. Нарушение памяти.

При ишемии левого полушария мозга страдают чувствительность и тонус мышц, парализует правую сторону туловища. Возможны полная блокировка речевых функций или неверное произношение некоторых букв, слогов, слов. Инсульт в височной доле вызывает у пациентов депрессии. Они замыкаются в себе, не способны логически мыслить, что порой затрудняет диагностику.

Диагностика инфаркта мозга

Быстрая верная диагностика синдрома способствует оказанию незамедлительной направленной помощи в острейшем, самом опасном периоде. Это хороший старт для начала эффективного лечения и предупреждения серьезных осложнений, в том числе и смертельного исхода. Диагностика ишемии мозга включает:

1. Анализ анамнеза, физикальный осмотр, обнаружение прочих заболеваний;
2. Анализы крови (отразят скорость сворачивания, показатели сахара, состав электролитов, наличие инфекционных возбудителей);
3. Компьютерная томография (покажет наличие излияний крови, локализацию очагов поражения);
4. Магнитно-резонансная томография (укажет пораженный участок и статус сосудов, питающих эту область);
5. Ультразвуковое исследование сонных артерий (отразит степень поражения атеросклерозом);
6. Эхокардиограмма (покажет наглядную картину сердца);
7. Ангиография (назначается в крайних случаях).

Начинается диагностика обычно с компьютерной томографии, она определяет вид инсульта – ишемический или геморрагический. После определения синдрома незамедлительно начинают лечение, чтобы не терять драгоценное время. Прочие диагностические мероприятия проводят одновременно с лечением.

Иногда возникает необходимость в дифференциации ишемического инсульта головного мозга и патологий мозга, возникших вследствие инфекции.

Терапия ишемии мозга

Терапия ишемического инсульта в обычно длится долго и включает:

• Немедикаментозные подходы;
• Медикаментозные методы.

Главная цель при инсульте – «запуск» нормального кровотока. В первые шесть часов после обнаружения симптомов ишемического инсульта показана тромболитическая терапия (тромболизис). Лечение ишемического инсульта головного мозга осуществляется в специально оборудованных блоках. Условия лечения прописывает квалифицированный специалист, поскольку этот вид терапии способен спровоцировать тяжелые осложнения.

Специфическая терапия

Дальнейшее лечение включает:

• Антиагрегантные препараты (не применяются в первые дни после тромболизиса, затем используются в течение всей жизни для профилактики);
• Антикоагулянты (строго противопоказаны после тромболизиса), назначаются под строгим контролем;
• Инфузионные растворы (при поддержании определенного артериального давления);
• Препараты, регулирующие кровообращение (при остром течении синдрома не назначаются);
• Нейропротекторы и антиоксиданты (назначаются не всегда, так как отношение медиков к ним неоднозначное).

Базисная терапия

При всех видах инсультов осуществляют базисную терапию. Ей нужно следовать обязательно, поскольку именно базисное лечение способствует благоприятному исходу патологии. К базисной терапии относят:

• Насыщение организма кислородом (оксигенация);
• Мониторинг кровяного давления;
• Нормализация уровня глюкозы в крови;
• Поддержание водно-электролитного равновесия;
• Контролирование температуры тела;
• Предупреждение отека мозга и судорог;
• Питание через зонд (энтеральное) и, если необходимо, через вену (парентеральное);
• Лечение сопутствующих патологий.

Хирургическое лечение

Оперативная терапия подразумевает хирургическую декомпрессию (понижение внутричерепного давления и увеличение разницы между средним артериальным и внутричерепным давлением на фоне сохраненного мозгового кровотока).

Иногда показано удаление атеросклеротических бляшек из сонных артерий (каротидная эндартерэктомия). После операции на артерии ставят «заплаты» из искусственного материала или из вен пациента. При значительных поражениях сонных артерий хирургическое удаление бляшек уменьшит рецидив ишемического инсульта. Но операция не совсем безопасна.

Вместо удаления бляшек в ряде случаев практикуют расширение прохода в артериях при помощи ангиопластики или стентирования. Но и эти хирургические операции подвергают пациента не меньшему риску.

Питание после инфаркта мозга

Медикаментозное лечение и заботливый уход за больным, перенесшим ишемический инсульт, должны дополняться диетическим питанием. Питание при ишемическом инсульте призвано защитить пациента от осложнений синдрома и его рецидивов. Принимать пищу необходимо небольшими порциями от четырех до шести раз в день, она должна содержать:

• Мало калорий;
• Много жиров растительного происхождения, белков, клетчатки и «медленных» углеводов.

Не подвергавшиеся термической обработке овощи стимулируют биохимические реакции в органах, поэтому их тоже необходимо включать в рацион. Желательно ежедневно употреблять клюкву, бруснику или чернику, поскольку они хорошо выводят свободные радикалы из организма. Полезны фрукты, имеющие в составе калий (абрикосы, бананы, апельсины, лимоны).

Рекомендуется включить в рацион:

• Мясо с минимальным количеством жира;
• Разнообразные морепродукты, нежирную рыбу;
• Молочные изделия;
• Каши;
• Масла растительного происхождения;
• Сырые овощи и фрукты;

Не включать в меню:

• Копченые изделия;
• Жареные и жирные блюда, выпечку;
• Чрезмерное количество соли.

Пациенту следует выпивать не менее двух литров жидкости ежедневно и оговаривать все изменения в питании с лечащим врачом.

Реабилитация после ишемического инсульта

Восстановительные мероприятия для пациентов, пострадавших от ишемического инсульта, состоят из нескольких этапов:

• Отделение неврологии;
• Нейрореабилитация;
• Лечение в санаториях и на курортах неврологической направленности;
• Амбулаторное наблюдение.

Реабилитационные мероприятия призваны:

• Восстановить пострадавшие функции организма;
• Адаптировать пациента к нормальной жизни;
• Предупредить последствия.

Особенности развития синдрома требуют последовательного использования нескольких режимов:

• Строго постельного. Перемещения пациента производятся медперсоналом. Восстановительные мероприятия минимальны – легкие повороты, упражнения на дыхание.
• Умеренно постельного. Самостоятельные повороты в состоянии лежа, перевод пациента в сидячее состояние.
• Палатного. При поддержке медперсонала или с помощью подручных средств (костыли, ходунки, трость) больной двигается по палате, сам ест, умывается, переодевается.
• Свободного.

Программа реабилитации для каждого пациента подбирается индивидуально, с учетом особенностей протекания синдрома, яркости симптомов, сочетанных патологий и возраста. Восстановление рекомендуется продолжать в санатории неврологической направленности, где пациенту показаны:

• Физиологические процедуры;
• Лечебная физкультура;
• Лечебный и общеукрепляющий массажи;
• Лечение грязями;
• Иглорефлексотерапия.

Восстановлению речи поспособствуют логопеды и неврологи. В период восстановления можно применять «бабушкины» средства. После еды рекомендуется употреблять столовую ложку меда, разведенного таким же количеством сока лука. Утром пьют настойку из шишек сосны, днем – отвары из пиона, мяты и шалфея. Неплохо зарекомендовали себя ванны с хвоей и отваром шиповника. Пораженные конечности обрабатывают мазями из растительного и сливочного масла с можжевельником и лавровым листом.

Профилактика ишемии мозга

Профилактические мероприятия подразумевают предотвращение развития инсульта, дальнейших осложнений и рецидивов. Нужно:

• Вовремя лечить хронические патологии;
• Проводить медосмотры при сердечных болях;
• Следить за артериальным давлением;
• Рационально питаться;
• Отказаться от вредных привычек.

Последствия инфаркта мозга

Легкий ишемический инсульт может пройти, не оставив никаких осложнений. Но случается такое крайне редко. В основном пациентов, перенесших ишемический инсульт, долгое время, а порой всю жизнь сопровождают негативные изменения:

• Парез или паралич конечностей справа или слева;
• Низкая чувствительность кожи;
• Нарушение дикции, восприятия устной и письменной речи;
• Ослабление зрения;
• Слабые память и концентрация внимания;
• Непроизвольное испускание кала или мочи;
• Психоэмоциональная неустойчивость;
• Боли;
• Интимная дисфункция;
• Нарушения сна.

Пациенты, утратившие из-за ишемического инсульта подвижность, обретают дополнительные риски:

• Отек мозга;
• Пневмония;
• Пролежни;
• Сепсис;
• Недостаточность сердца;
• Тромбоэмболия легочной артерии.

Прогноз для жизни при ишемическом инсульте относительно неплохой. Чреваты осложнениями первая неделя течения синдрома (высока смертность от сердечно-сосудистых патологий и отека мозга), а также третья и четвертая (смертью грозят пневмония, легочная тромбоэмболия и недостаточность сердца).

Получается, что в первые 28 дней после ишемического инсульта погибает почти четверть больных. Остальные имеют возможность восстановиться.

progipertoniyu.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Геморрагический инсульт прогноз выздоровления Ишемический инсульт правого полушария Спинальный инсульт симптомы Инсульт ишемический правая сторона последствия Инсульт левой стороны какие шансы Какой инсульт опаснее левосторонний или правосторонний Обширный инсульт последствия шансы Обширный инсульт что это