Тромбоэмболия легочной

Тромбоэмболия легочной артерии относится к неотложным состояниям, угрожающим жизни человека. Суть патологии: полное или частичное блокирование поступления крови в легкие оторвавшимся кусочком тромба (эмболом). В результате появляется участок инфаркта в легочной ткани.

Кардиологи не относят заболевание к самостоятельным. Оно всегда является осложнением патологии в венозной системе, в сердце.

Данные статистики

У людей старшего возраста тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из основных причин смерти (занимает 1 – 2 место в разные годы). В общих причинах смертности ТЭЛА прочно удерживает третье место после острого инфаркта и инсульта.
Ежегодно выявляется один случай на 1000 населения. Для организации оказания медицинской помощи важно, что 1/10 часть умерших погибают в первый час после появления симптомов.

В МКБ-10 патология учтена с кодами I26.0 (с явлениями острой сердечной недостаточности), I26.9 (без клиники легочного сердца).

Причины и механизм развития

Причины образования тромба и последующего его передвижения по кровеносному руслу до ветвей легочной артерии связаны с 3 механизмами:

• повышение свертываемости крови при угнетении системы, препятствующей тромбообразованию, — возникает рефлекторно после кровопотери, при нарушении белково-жирового обмена, у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, при повышенном уровне эритроцитов, гемоглобина и фибриногена, сгущении крови во время рвоты, поноса, потери жидкости с потом;
• нарушенное кровообращение в результате декомпенсации пороков, хронических заболеваний сердца, аритмий, при варикозном расширении вен, механическом сдавлении вен увеличенной маткой при беременности, в случае близкого расположения опухоли, при травмах;
• изменение внутренней стенки артерий с повреждением эндотелия наступает при эндокардитах, инфекционных заболеваниях, операциях на сердце и сосудах, катетеризации полостей сердца и крупных вен, установке стентов.

Нарушение прохождения крови через сегменты и доли легкого приводит к прекращению газообмена, выраженному кислородному голоданию (гипоксии) всего организма. Рефлекторно происходит спазм других сосудов малого круга, что вызывает значительное повышение в нем давления и рост нагрузки на правый желудочек. Следствием является острая недостаточность («легочное сердце»).

Наиболее частые источники эмболов

Главным «поставщиком» для легочной тромбоэмболии являются вены нижних конечностей. Именно здесь создаются условия для образования тромбов в варикозно расширенных сосудах. Причины варикоза ног связаны с беременностью, наследственной предрасположенностью (низкий уровень синтеза коллагена).

Вторыми по вероятности образования тромбов являются правые отделы сердца (предсердие и желудочек).

• Здесь формируются пристеночные тромбы при нарушениях ритма в синусовом узле, мерцательной аритмии.
• Отложение бактериальных разрастаний на створках митральных клапанов (бородавчатый эндокардит) способствует их покрытию тромбоцитами, фибрином и дальнейшему превращению в тромбы.
• Наличие врожденных пороков сердца в виде незаращения межпредсердной или межжелудочковой перегородок открывает дополнительный путь поступления тромботических масс, образовавшихся в области некротического участка при остром инфаркте, из левого желудочка в правый.
• Самостоятельный острый инфаркт правого желудочка встречается не так часто, как левого, но исключить его нельзя.

Кто имеет наиболее высокий риск

Исходя из вероятных причин, можно выделить группу людей с наиболее высоким риском развития тромбэмболии легочной артерии:

• имеющие лишний вес, малую двигательную активность;
• применяющие большие дозы мочегонных препаратов;
• страдающие хроническими бактериальными заболеваниями (ревматизм, сепсис);
• лица со склонностью или наличием варикозного расширения вен на ногах, тромбофлебитом;
• имеющие опухоли;
• вынужденные прибегать к длительной катетеризации вен;
• люди со сложными заболеваниями крови, приводящими к склеиванию тромбоцитов.

Курильщики добавляют степень риска любой группе.

Симптомы

Клиника и тяжесть состояния пациента зависит от размера пораженного ствола. Закупорка крупной артерии приводит к внезапному исключению из процесса дыхания всего легкого и к летальному исходу. При легочной тромбоэмболии мелких сосудов возможно более благоприятное течение. Возникает небольшой участок инфаркта, который компенсируется усиленной работой соседних артерий.

Клиническая классификация выделяет 3 формы легочной тромбоэмболии:

• Массивная — тромб находится в одной из главных ветвей легочного русла, из системы кровоснабжения легких выведено 50% всех артерий. Клиническая картина выражена шоковым состоянием (бледность, липкий холодный пот, потеря сознания, низкое давление), опасность для жизни чрезвычайно велика.
• Субмассивная — поражены артерии среднего и мелкого калибра. Из кровообращения выведена треть легочных сосудов. Отличается выраженными симптомами острой правожелудочковой недостаточности (отек легких, кашель с кровохарканьем, одышка, тахикардия, отеки на ногах, животе).
• Немассивная — поражено менее 1/3 легочного кровообращения, характерна тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Симптоматика может совершенно отсутствовать или выражаться картиной инфарктной пневмонии (повышенная температура, локальные боли в грудной клетке, кашель), появляющейся на 2 – 3 сутки заболевания.

В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (2008 год) подобное деление признано «некорректным», предлагаются группы риска в зависимости от симптомов, степени нарушения сердечной деятельности.

Для клиницистов приведенная классификация остается более понятной.

Существуют классификации более детальные, в зависимости от показателей гемодинамики, степени гипоксии (насыщения крови кислородом).

В лечебных учреждениях тромбоэмболия легочных артерий подразделяется по вариантам течения болезни:

• Острая — начало внезапное, резкие боли в грудной клетке, падает артериальное давление, выраженная одышка, возможно шоковое состояние.
• Подострая — развивается правожелудочковая недостаточность, клинические симптомы инфарктной пневмонии.
• Хроническая (рецидивирующая) — повторяемость и ослабление симптомов, признаки инфарктной пневмонии, постепенное формирование сердечной недостаточности и хронического легочного сердца.

Диагностика

Статистика показывает, что у 70% больных, погибших от ТЭЛА, правильный диагноз не был поставлен вовремя.

В ходе диагностики доктора стараются исключить:

• острый инфаркт миокарда;
• пневмонию;
• пневмоторакс (разрыв легкого с выходом воздуха в плевральную полость и сдавлением пораженного легкого);
• отек легкого сердечного происхождения.

ЭКГ обнаруживает признаки повышенной нагрузки на правые отделы сердца.

УЗИ сердца и крупных сосудов помогает выявить патологию в кровоснабжении легочной ткани.

На рентгенограмме грудной клетки видна тень инфаркта легкого или инфарктной пневмонии. Можно определить место нахождения тромба:

• главный ствол артерии, крупные сосуды;
• уровень доли легкого;
• сегментарная закупорка мелких ветвей.

Допплерография, МРТ и ангиография сосудов проводятся в специализированных клиниках.

Лечение

Первая помощь при ТЭЛА заключается в обеспечении пациенту спокойного расслабленного положения лежа и описании симптомов при вызове «Скорой помощи».
Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии нуждается в медикаментах и оказывается бригадой «Скорой помощи» при одновременной транспортировке пациента в стационар.

Проводится обезболивание, противошоковая терапия. Симптоматические препараты вводятся внутривенно для стабилизации состояния больного: антиаритмические средства, Гепарин, сердечные гликозиды, мочегонные.

В противошоковую терапию включают препараты группы Адреналина, Допамин.
Для снижения свертываемости назначается Гепарин внутривенно в дозировке, зависящей от веса пациента.

Для устранения тромба в первые часы заболевания вводят Стрептокиназу по схеме. При этом контролируют показатель свертываемости крови.

Удаление тромба хирургическим способом (тромбэктомию) проводят с помощью кава-фильтров, вводимых в крупные вены. Это сетчатые образования, предотвращающие попадание эмболов в выше расположенные венозные сосуды и сердце.

Прогноз

Прогноз для ТЭЛА без своевременного лечения крайне неблагоприятный. Летальный исход наблюдается у 32% пациентов. Успешное начало лечения снижает этот показатель до 8%.

К зоне инфаркта легочной ткани быстро направляются патогенные микроорганизмы. Это вызывает выраженное воспаление легких с вовлечение плевры. На фоне инфаркта легкого развивается острая сердечная недостаточность.

Тяжелым осложнением считается переход в хроническое течение с непременными рецидивами в течение первого года.

Профилактика

Проблемы профилактики при тромбоэмболии легочной артерии заключаются в предотвращении факторов риска: ожирения, варикоза вен на ногах, курения.

Рекомендации пациентам до и после оперативных вмешательств – проводить бинтование ног, носить компрессионные гольфы – следует обязательно выполнять.

Для «сидячих» профессий, а также при длительном положении стоя необходимы перерывы с выполнением упражнений, улучшающих функции вен по прокачиванию крови.

Осторожность нужна женщинам, принимающим контрацептивы со стероидными гормонами, следует проверять свертываемость крови.

Проведение внутрисосудистых манипуляций с установкой катетера требует профилактического введения антикоагулянтов, пребывания пациента в стационаре с целью наблюдения, последующей диспансеризации.

serdec.ru

Причины тромбоэмболии легочных артерий

Наиболее часто тромбоэмболия легочной артерии возникает из-за тромбов, изначально появившихся в глубоких венах ног. Следовательно, главной причиной тромбоэмболии легочной артерии чаще всего является развитие тромбоза глубоких вен ног. В более редких случаях тромбоэмболию провоцируют тромбы из вен правых отделов сердца, полости живота, таза, верхних конечностей. Очень часто тромбы появляются у тех больных, которые вследствие других недугов постоянно соблюдают постельный режим. Чаще всего это люди, которые страдают инфарктом миокарда, болезнями легких, а также те, кто получил повреждения спинного мозга, перенес оперативное вмешательство на бедре. Значительно возрастает риск развития тромбоэмболии у больных тромбофлебитом. Очень часто ТЭЛА проявляется как осложнение сердечно-сосудистых недугов: ревматизма, инфекционного эндокардита, кардиомиопатии, гипертонии, ишемической болезни сердца.

Однако ТЭЛА иногда поражает и людей без признаков хронических заболеваний. Обычно это случается, если человек длительное время пребывает в вынужденном положении, например, часто совершает перелеты на самолете.

Чтобы в организме человека образовался тромб, необходимы следующие условия: наличие повреждения сосудистой стенки, замедленный кровоток в месте повреждения, высокая свертываемость крови.

Повреждение стенок вены часто происходит при воспалениях, в процессе травм, а также при внутривенных инъекциях. В свою очередь, ток крови замедляется из-за развития у больного сердечной недостаточности, при продолжительном вынужденном положении (ношение гипса, постельный режим).

В качестве причин повышенной свертываемости крови врачи определяют ряд нарушений наследственного характера, также подобное состояние может спровоцировать употребление оральных контрацептивов, заболевание СПИДом. Более высокий риск появления тромбов определяется у беременных женщин, у людей, имеющих вторую группу крови, а также у больных ожирением.

Самыми опасными являются тромбы, которые одним концом крепятся к стенке сосуда, а свободный конец тромба при этом находится в просвете сосуда. Иногда достаточно только небольших усилий (человек может покашлять, сделать резкое движение, напрячься), и происходит отрыв такого тромба. Далее с кровотоком тромб оказывается в легочной артерии. В некоторых случаях тромб ударяется о стенки сосуда и разбивается на мелкие части. В таком случае может произойти закупорка мелких сосудов в легких.

Симптомы тромбоэмболии легочных артерий

Специалисты определяют три вида ТЭЛА, зависимо от того, какой объем поражения сосудов легких наблюдается. При массивной ТЭЛА поражается больше 50% сосудов легких. В данном случае симптомы тромбоэмболии выражаются шоком, резким падением артериального давления, потерей сознания, имеет место недостаточность функции правого желудочка. Последствием гипоксии головного мозга при массивной тромбоэмболии иногда становятся церебральные нарушения.

Субмассивная тромбоэмболия определяется при поражении от 30 до 50% сосудов легких. При такой форме заболевания человек страдает от одышки, однако  артериальное давление остается в норме. Нарушение функций правого желудочка выражено меньше.

При немассивной тромбоэмболии функция правого желудочка не нарушается, однако больной страдает от одышки.

Согласно остроте заболевания тромбоэмболию подразделяют на острую, подострую и рецидивирующую хроническую.
и острой форме болезни ТЭЛА начинается резко: проявляется гипотония, сильная боль в груди, одышка. В случае подострой тромбоэмболии имеет место нарастание правожелудочковой и дыхательной недостаточности, признаки инфарктной пневмонии. Рецидивирующая хроническая форма тромбоэмболии отличается повторением одышки, симптомами пневмонии.

Симптомы тромбоэмболии напрямую зависят от того, насколько массивен процесс, а также от состояния сосудов, сердца и легких больного. Главными признаками развития легочной тромбоэмболии является сильная одышка и учащенное дыхание. Проявление одышки, как правило, резкое. Если больной пребывает в лежачем положении, то ему становится легче. Возникновение одышки – первый и самый характерный симптом ТЭЛА. Одышка свидетельствует о развитии острой дыхательной недостаточности. Она может выражаться по-разному: иногда человеку кажется, что ему немного не хватает воздуха, в иных случаях одышка проявляется особенно выражено. Также признаком тромбоэмболии является сильная тахикардия: сердце сокращается с частотой больше 100 ударов в минуту.

Кроме одышки и тахикардии проявляются болевые ощущения в грудной клетке либо чувство некоторого дискомфорта. Боль может быть разной. Так, большинство пациентов отмечает резкую кинжальную боль за грудиной. Боль может продолжаться и несколько минут, и несколько часов. Если развивается эмболия основного ствола легочной артерии, то боль может носить раздирающий характер и ощущаться за грудиной. При массивной тромбоэмболии болевые ощущения могут распространяться за область грудины. Эмболия мелких ветвей легочной артерии может проявляться вообще без боли. В некоторых случаях может возникать харканье кровью, посинение либо побледнение губ, ушей носа.

При прослушивании специалист обнаруживает хрипы в легких, систолический шум над областью сердца. При проведении эхокардиограммы обнаруживаются тромбы в легочных артериях и правых отделах сердца, также имеют место признаки нарушения функции правого желудочка. На рентгене видны изменения в легких больного.

В результате закупорки снижается насосная функция правого желудочка, вследствие чего в левый желудочек поступает недостаточно крови. Это чревато уменьшением крови в аорте и артерии, что провоцирует резкое понижение артериального давления и состояние шока. При таких условиях у больного развивается инфаркт миокарда, ателектаз.

Часто у больного наблюдается возрастание температуры тела до субфебрильных, иногда фебрильных показателей. Это связано с тем, что в кровь выбрасывается много биологически активных веществ. Лихорадка может продолжаться от двух дней до двух недель. Спустя несколько суток после легочной тромбоэмболии у некоторых людей может возникать боль в грудной клетке, кашель, харканье кровью, симптомы воспаления легких.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

В процессе диагностики производится физикальное обследование больного для выявления определенных клинических синдромов. Врач может определить одышку, артериальную гипотонию, определяет температуру тела, которая повышается уже в первые часы развития ТЭЛА.

Основные методы обследования при тромбоэмболии должны включать проведение ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, эхокардиограммы, биохимическое исследование крови.

Следует отметить, что примерно в 20% случаев развитие тромбоэмболии нельзя определить с помощью ЭКГ, так как никаких изменений не наблюдается. Существует ряд специфических признаков, определяемых в ходе указанных исследований.

Самым информативным методом исследования считается вентиляционно-перфузионное сканирование легких. Также проводится исследование методом ангиопульмонографии.

В процессе диагностики тромбоэмболии показано также проведение инструментального обследования, во время которого врач определяет наличие флеботромбозов нижних конечностей. Для обнаружения тромбоза вен применяется рентгеноконтрастная флебография. Проведение ультразвуковой доплерографии сосудов ног позволяет выявить нарушения проходимости вен.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение тромбоэмболии направлено, в первую очередь, на активизацию перфузии легких. Также целью терапии является предупреждение проявлений постэмболической хронической легочной гипертензии.

Если появилось подозрение на развитие ТЭЛА, то на этапе, предшествующем госпитализации, важно сразу же обеспечить больному соблюдение строжайшего постельного режима. Это позволит предупредить рецидив тромбоэмболии.

Производится катетеризация центральной вены для инфузионного лечения, а также тщательного отслеживания центрального венозного давления. Если имеет место острая дыхательная недостаточность, больному производят интубацию трахеи. Чтобы уменьшить сильную боль и разгрузить малый круг кровообращения, больному необходимо принять наркотические анальгетики (для этой цели преимущественно используют 1% раствор морфина). Данный препарат также эффективно уменьшает одышку.

Больным, у которых наблюдается острая недостаточность правого желудочка, шок, артериальная гипотензия, внутривенно вводят реополиглюкин. Однако этот препарат противопоказан при высоком центральном венозном давлении.

С целью понижения давления в малом круге кровообращения назначается внутривенное введение эуфиллина. Если систолическое артериальное давление не превышает 100 мм рт. ст., то данный препарат не используется. Если у пациента диагностируется инфарктная пневмония, ему назначают терапию антибиотиками.

Чтобы восстановить проходимость легочной артерии, применяется как консервативное, так и хирургическое лечение.

Методы консервативной терапии включают осуществление тромболизиса и обеспечение профилактики тромбоза для предупреждения повторной тромбоэмболии. Поэтому проводится тромболитическое лечение для оперативного восстановления тока крови через окклюзированные легочные артерии.

Такое лечение проводят в том случае, если врач уверен в точности диагностики и может обеспечить полный лабораторный контроль процесса терапии. Следует обязательно учитывать ряд противопоказаний для применения такого лечения. Это первые десять дней после проведения операции либо получения травмы, наличие сопутствующих недугов, при которых имеет место риск геморрагических осложнений, активная форма туберкулеза, геморрагические диатезы, варикозное расширение вен пищевода.

Если отсутствуют противопоказания, то лечение гепарином начинают сразу же после того, как был установлен диагноз. Дозы препарата следует подбирать индивидуально. Терапия продолжается назначением непрямых антикоагулянтов. Препарат варфарин больным показано принимать не меньше трех месяцев.

Людям, которые имеют четкие противопоказания к проведению тромболитической терапии, показано удаление тромба хирургическим методом (тромбэктомия). Также в некоторых случаях целесообразна установка кава-фильтров в сосуды. Это сетчатые фильтры, которые могут задерживать оторвавшиеся тромбы и не позволяют им попасть в легочную артерию. Такие фильтры вводятся через кожу – преимущественно сквозь внутреннюю яремную или бедренную вену. Устанавливают их в почечных венах.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Для профилактики тромбоэмболии важно знать, какие именно состояния предрасполагают к появлению венозных тромбозов и тромбоэмболии. Особенно внимательно отнестись к собственному состоянию следует людям, которые страдают от хронической сердечной недостаточности, вынуждены продолжительное время соблюдать постельный режим, проходят массивное диуретическое лечение, на протяжении длительного времени принимают гормональные противозачаточные средства. Кроме того, фактором риска является ряд системных болезней соединительной ткани и системных васкулитов, сахарный диабет. Риск развития тромбоэмболии возрастает при инсультах, травмах спинного мозга, длительном пребывании катетера в центральной вене, наличии онкозаболеваний и проведении химиотерапии. Особенно внимательно к состоянию собственного здоровья следует отнестись тем, у кого диагностировано варикозное расширение вен ног, тучным людям, больным онкологическими заболеваниями. Следовательно, для избегания развития тромбоэмболии легочной артерии важно вовремя выходить из состояния послеоперационного постельного режима, лечить тромбофлебит вен ног. Людям, которые относятся к группам риска, показано профилактическое лечение низкомолекулярными гепаринами.

Для предупреждения проявлений тромбоэмболии периодически актуален прием антиагрегантов: то могут быть небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты.

medside.ru

Причины ТЭЛА

Патология развивается вследствие тромбоза глубоких вен (ТГВ) в ногах. Тромб в этих венах может оторваться, перенестись в легочную артерию и блокировать ее. Причины образования тромбоза в сосудах описывает триада Вирхова, к которой принадлежат:

1. Нарушение кровотока

Основной причиной нарушений кровотока в венах ног является малоподвижность человека, которая приводит к застою крови в этих сосудах. Обычно это не является проблемой: как только человек начинает двигаться, кровоток усиливается, и тромбы не образуются. Однако длительная иммобилизация приводит к значительному ухудшению циркуляции крови и развитию тромбоза глубоких вен. Такие ситуации встречаются:

2. Повреждение сосудистой стенки

При повреждении стенки сосуда его просвет может быть сужен или перекрыт, что приводит к формированию тромба. Кровеносные сосуды могут быть повреждены при травмах – при переломе костей, во время операций. Повреждать сосудистую стенку могут воспаление (васкулит) и определенные медикаменты (например, средства, применяемые для химиотерапии при раке).

3. Усиление свертываемости крови

Тромбоэмболия легочной артерии очень часто развивается у людей, имеющих заболевания, при которых кровь сворачивается легче, чем в норме. К таким болезням принадлежат:

• Злокачественные новообразования, применение химиотерапевтических препаратов, проведение лучевой терапии.
• Сердечная недостаточность.
• Тромбофилия – наследственное заболевание, при котором кровь человека имеет усиленную склонность к образованию тромбов.
• Антифосфолипидный синдром – заболевание иммунной системы, которое вызывает увеличение густоты крови, из-за чего легче образуются тромбы.

Другие факторы, увеличивающие риск ТЭЛА

Существуют другие факторы, повышающие риск развития ТЭЛА. К ним принадлежат:

Характерные симптомы

У тромбоэмболии легочной артерии симптомы следующие:

• Боль в груди, имеющая обычно острый характер и ухудшающаяся при глубоком дыхании.
• Кашель с кровянистой мокротой (кровохарканье).
• Одышка – человек может иметь затрудненное дыхание даже в состоянии покоя, а при физической нагрузке одышка ухудшается.
• Увеличение температуры тела.

В зависимости от величины перекрытой артерии и количества легочной ткани, в которой нарушен кровоток, жизненные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение крови кислородом и частота дыхания) могут быть нормальными или патологическими.

Классические признаки ТЭЛА включают:

Дальнейшее развитие болезни:

Так как большинство случаев легочной эмболии вызвано тромбозом сосудов в ногах, врачи обязательно обращают особое внимание на симптомы этого заболевания, к которым принадлежат:

• Боль, отек и повышенная чувствительность в одной из нижних конечностей.
• Горячая кожа и покраснение над местом тромбоза.

Диагностика

Диагноз тромбоэмболии устанавливают на основании жалоб пациента, врачебного осмотра и с помощью дополнительных методов обследования. Иногда легочную эмболию очень трудно диагностировать, так как ее клиническая картина может быть очень разнообразной и подобной другим заболеваниям.

Для уточнения диагноза проводят:

Методы лечения

Выбор тактики лечения легочной эмболии осуществляет врач на основании наличия или отсутствия непосредственной опасности для жизни пациента.

При ТЭЛА лечение главным образом осуществляется с помощью антикоагулянтов – лекарственных средств, которые ослабляют сворачиваемость крови. Они предотвращают увеличение размеров тромба, благодаря чему организм медленно их рассасывает. Антикоагулянты также уменьшают риск дальнейшего образования тромбов.

В тяжелых случаях необходимо лечение, направленное на устранение тромба. Это можно сделать с помощью тромболитиков (препараты, расщепляющие тромбы) или хирургического вмешательства.

Антикоагулянты

Антикоагулянты часто называют кроверазжижающими препаратами, но они на самом деле не обладают способностью разжижать кровь. Они оказывают влияние на факторы свертываемости крови, благодаря чему предотвращают легкое образование тромбов.

Главными антикоагулянтами, которые применяются при легочной эмболии, являются гепарин и варфарин.

Гепарин вводится в организм с помощью внутривенных или подкожных инъекций. Этот препарат применяется в основном на начальных этапах лечения ТЭЛА, так как его действие развивается очень быстро. Гепарин может вызвать следующие побочные эффекты:

Большинству пациентов с легочной тромбоэмболией необходимо лечение гепарином в течение как минимум 5 дней. Затем им назначают пероральный прием таблеток варфарина. Действие этого препарата развивается медленнее, его назначают для длительного приема после прекращения введения гепарина. Этот препарат рекомендуют принимать не менее 3 месяцев, хотя некоторым пациентам нужно более длительное лечение.

Так как варфарин действует на сворачиваемость крови, пациентам нужно тщательно контролировать его действие с помощью регулярного определения коагулограммы (анализ крови на сворачиваемость). Эти анализы проводят амбулаторно.

В начале курса лечения варфарином может понадобиться 2–3 раза в неделю сдавать анализы, это помогает определить подходящую дозу препарата. После этого частота определения коагулограммы – примерно 1 раз в месяц.

На действие варфарина влияют различные факторы, включая питание, прием других лекарственных средств, функционирование печени.

В настоящее время введены в клиническую практику более новые и безопасные пероральные антикоагулянты – ривароксабан, дабигатран, апиксабан. Эти препараты обладают большей безопасностью, по сравнению с варфарином, поэтому пациентам, которые их принимают, не нужно тщательно контролировать сворачиваемость крови. Их минусом является очень высокая стоимость.

Лечение, устраняющее тромб из легочной артерии

Тяжелая эмболия легочной артерии несет непосредственную опасность для жизни пациента. Поэтому в таких случаях лечение направлено на устранение тромба, перекрывающего просвет сосуда. Для этого можно использовать тромболизис или хирургические операции.

Тромболизис

Тромболизис – это расщепление тромбов с помощью определенных медикаментов. Чаще всего применяют альтеплазу, стрептокиназу или урокиназу. Однако при использовании тромболитиков существует достаточно высокий риск развития опасных кровотечений, включая кровоизлияние в мозг.

Операция

Иногда удается удалить тромб из легочной артерии хирургическим путем. Такая операция называется эмболэктомией. Это тяжелое хирургическое вмешательство, проводимое в грудной полости, около сердца. Ее выполняют кардиохирурги или торакальные хирурги только в специализированных лечебных учреждениях. Эмболэктомия считается последней надеждой для пациентов с критической легочной эмболией.

Новые методы лечения ТЭЛА

• Катетеро-направленный тромболизис – введение препарата, рассасывающего тромбы, непосредственно в блокированную легочную артерию.
• Катетерная эмболэктомия – удаление тромба или его фрагментация с помощью небольшого катетера, заведенного в легочную артерию через кровеносные сосуды.

Некоторым пациентам проводят имплантацию кава-фильтров – специальных фильтров, которые размещают в нижнюю полую вену для прекращения попадания новых тромбов из ног в легочную артерию.

Профилактика

Если у человека повышен риск появления тромбов, уменьшить его можно следующими способами:

Прогноз при ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии – опасное для жизни заболевание. Прогноз у пациентов зависит от нескольких факторов – наличия сопутствующих заболеваний, своевременного установления диагноза и правильности лечения.

Примерно 10% больных с ТЭЛА умирает в течение часа от момента развития болезни, 30% – умирает позднее от повторной легочной эмболии.

Показатели смертности также зависят от типа ТЭЛА. При опасной для жизни легочной эмболии, которая характеризуется падением артериального давления, смертность достигает 30–60%.

okardio.com

Этиология

Первой и наиболее распространённой причиной тромбоэмболии лёгочной артерии является отрыв венозного эмбола и закупорка им сосудов. Кроме этого, следует выделить и такие причины развития патологического процесса:

• травмы;
• сердечная недостаточность;
• последствия тяжёлой операции;
• длительный постельный режим.

Последнее обусловлено тем, что в таком положении у человека нарушается естественный ток крови в организме.

В более редких клинических случаях причиной развития тромбоэмболии лёгочной артерии может быть следующее:

• тромбофилия;
• тромбоз глубоких вен;
• онкологические заболевания;
• аутоиммунные реакции организма на тромбоциты;
• заболевания сердечно-сосудистой системы.

Также к тромбоэмболии лёгочной артерии может привести нарушение обмена вещества и злоупотребление алкоголем, наркотическими средствами. Причин для развития такого опасного недуга много.

Общая симптоматика

Диагностировать недуг довольно сложно, так как на ранних стадиях тромбоэмболия лёгочной артерии может вовсе не подавать каких-либо симптомов. Вследствие этого может наступить синдром «внезапной смерти». Характер болезни может быть от бессимптомного типа до стремительного развития за несколько минут, что приводит к летальному исходу.

В некоторых клинических случаях на первых этапах развития болезни можно заметить такие симптомы:

• боль в области грудной клетки;
• одышка;
• тахикардия;
• нестабильная температура тела;
• кашель без видимой на то причины (иногда с кровью);
• цианоз конечностей;
• влажный хрип.

У людей пожилого возраста симптомы могут быть менее выражены на начальном этапе. Также для этой категории людей характерен внезапный церебральный синдром. Проявляется он в виде таких симптомов:

• потеря сознания;
• судороги;
• симптомы сердечной недостаточности;
• головокружение.

Тромбоэмболия лёгочной артерии в этом возрасте наиболее часто приводит к летальному исходу.

Синдромы недуга

Помимо общей симптоматики, по мере развития тромбоэмболии лёгочной артерии могут наблюдаться такие синдромы:

• сердечно-сосудистый;
• лёгочно-плевральный;
• лихорадочный;
• абдоминальный;
• иммунологический.

Сердечно-сосудистый синдром характеризуется острой сердечной недостаточностью, падением артериального давления, тахикардией.

При лёгочно-плевральном синдроме наблюдается одышка, кашель с кровянистыми выделениями. Кожные покровы больного могут быть бледного или серого цвета.

При лихорадочном синдроме может начаться воспалительный процесс в лёгких. Температура тела нестабильная. Такое состояние больного может длиться от нескольких часов до двух дней.

Абдоминальный синдром сопровождается сильной болью в области правого подреберья, иногда рвотой. Наблюдается набухание печени.

Иммунологический синдром встречается довольно редко, так как наступает только на 2–3 неделе заболевания. Основной симптом — сыпь на коже, схожая с аллергической реакцией.

Клиническая картина при тромбоэмболии лёгочной артерии довольно неоднозначна. Поставить точный диагноз невозможно без специальных исследований. В это же время стоит понимать, что при таком недуге времени на такую диагностику может просто не быть.

Классификация

Различают два типа классификации – по характеру локализации и в зависимости от объёма поражённых сосудов.

По характеру локализации тромбоэмболия лёгочной артерии может быть:

• массивная;
• поражение долевых ветвей лёгочной артерии;
• поражение мелких сосудов артерии (чаще всего бывает двусторонней).

По типу объёма различают такие формы недуга:

• малая (до 25% поражения лёгочных сосудов);
• субмассивная (от 30 до 50%);
• массивная (больше 50%);
• смертельная (поражено больше 75% лёгочных сосудов).

Характер развития патологии

По характеру развития клинической картины, заболевание может развиваться в такой форме:

• хронической;
• затяжной или подострой;
• острой;
• молниеносной (наблюдается мгновенная закупорка сосуда тромбом или инородным телом).

При последней форме развития практически всегда наступает летальный исход.

Наиболее «благоприятной» считается хроническая и затяжная форма развития тромбоэмболии лёгочной артерии. В таком случае симптоматика развивается в течение нескольких дней. Поэтому есть возможность своевременно диагностировать недуг и принять необходимые меры для его устранения. Своевременно диагностированное заболевание — это уже 50% того, что лечение будет успешным.

Диагностика

В основе диагностики при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии, лежит инструментальное исследование. Как правило, лабораторные анализы на первых порах не требуются.

В стандартную программу диагностики входит следующее:

• рентгенологическое исследование;
• КТ грудной клетки;
• перфузионная сцинтиграфия;
• ангиография;
• тест на ангиографический индекс тяжести.

Что касается ЭКГ-исследования, то при подозрении на тромбоэмболию мелких ветвей лёгочной артерии она мало эффективна. Развитие патологического процесса электрокардиограмма показывает только в 10–15% от всех случаев.

Примерную клиническую картину может показать рентгенологическое исследование. Если есть подозрение на инфаркт лёгких, то обязательно проводится компьютерная томография (КТ). Таким же образом можно установить возможную причину развития недуга.

Наиболее точные данные (90%) даёт метод перфузионной сцинтиграфии. Отрицательные данные такого исследования дают возможность практически полностью исключить тромбоэмболию мелких ветвей лёгочной артерии. Но для точной постановки диагноза, результаты этого анализа следует сравнить с рентгенологическими снимками и другими, уже проведёнными, анализами.

Обнаружить место закупорки и степень развития недуга даёт возможность метод ангиографии. В рамках такого исследования внутривенно вводится специальный препарат, который даёт возможность впоследствии на снимке отчётливо просмотреть состояние всех сосудов. Стоит отметить, что именно метод ангиографии это единственный доступный метод исследования для тяжелобольных. На сегодня такой метод инструментального исследования даёт наиболее точную и полную картину развития патологического процесса.

Что касается лабораторных анализов, то их может назначить врач только в индивидуальном порядке, если того требует клиническая картина развития недуга у больного и позволяет его состояние.

Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии это очень сложный процесс, который требует постоянного, пристального внимания врача. Состояние больного может ухудшиться в любой момент проведения диагностических процедур. В таком случае исследования немедленно прекращаются и проводятся необходимые терапевтические мероприятия.

Срочные реанимационные действия

Обострение недуга может развиться в любой момент и не факт, что человек в это время будет находиться в медицинском учреждении.

Если предоставить медицинскую помощь сразу же нет возможности, следует незамедлительно провести такие мероприятия:

• человека нужно положить на ровную поверхность, не двигать и не перекладывать, если он просто упал, застыл на рабочем месте и так далее;
• обеспечить свободный доступ воздуха — расстегнуть верхнюю одежду, ворот рубашки и тому подобнее;
• если остановилось дыхание — реанимационные мероприятия при остановке сердца.

Сразу же следует незамедлительно вызвать неотложную скорую помощь, назвав при этом симптомы и состояние больного.

Правильная и своевременная неотложная помощь при тромбоэмболии лёгочной артерии даёт возможность сохранить жизнь человеку и даёт время на проведение необходимых терапевтических мероприятий.

Лечение

Если у человека есть подозрение или уже диагностирована тромбоэмболия лёгочной артерии, нужна срочная госпитализация. Госпитализация больного подразумевает строгий постельный режим до тех пор, пока риск закупорки сосудов не будет полностью исключён.

Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии условно можно разделить на такие этапы:

• срочные медицинские мероприятия для спасения жизни больного;
• восстановление сосуда до максимально возможного нормального состояния.

Хирургическое вмешательство проводится очень редко, так как показатели операции имеют довольно высокую смертность – от 40 до 80%.

Если нет противопоказаний, то применяется метод внутрисосудистой эмболэктомии. Метод безопасен и очень редко приводит к летальному исходу. При помощи катетера со специальной насадкой в виде присоски, тромб удаляется через камеры сосудов и сердца.

Что касается медикаментозной терапии, то врач может назначить приём фибринолитиков. В результате действия такого препарата, значительное улучшение состояния больного может наступить уже через 3–4 часа.

Кроме этого, врач может прописать приём таких препаратов:

• антикоагулянты прямого и непрямого действия;
• гепарин;
• спазмолитические препараты.

Если у больного наблюдается сильный болевой синдром, то назначается обезболивающее.

В том случае если не будет оказана своевременная медицинская помощь, то последствия могут быть крайне негативными – от инфаркта лёгких до летального исхода. Но если своевременно обратиться за медицинской помощью, пройти полный курс лечения, то таких негативных последствий можно избежать.

simptomer.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Гипоплазия позвоночной артерии справа Разрыв брюшной аорты причины Облитерирующий эндартериит нижних конечностей симптомы Аневризма аорты брюшной полости Симптомы тромбофлебита Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу Гипоплазия задних соединительных артерий головного мозга Диагноз всд что это